„Прибирането“ на душевно болните не става с полиция

Европейски психиатри дойдоха за мониторинг у нас. Оказва се, че “Кварталният психопат” – човекът, който си говори сам, или си мисли, че съседите го обгазяват, или точи нож на тротоара, след като е убил баща си - се е прочул в ЕС като българска марка. Защо така? Защо българската психиатрична реформа не се случва, а опасни луди плашат минувачите по улиците? Питаме за това доц. д-р Велинов – един от най-изтъкнатите български психиатри и лидер на браншовата им организация. За същото ще го питат и колегите му от Европейската психиатрична асоциация – проф. Галдеризи (председател), проф. Гебели, д-р Бецолд и д-р Киласпи, които са от вчера в България.

– „Хора с психични увреждания не могат да се разхождат свободно навсякъде. Те трябва да се задържат и охраняват“. Така каза вътрешният министър Радев, след като болен от шизофрения уби баща си и преби майка си“. Съгласен ли сте с него, д-р Велинов?

– Това твърдение е абсурдно. Хората с психични увреждания са граждани на републиката и имат всички права като такива. Те не са хомогенна група. Според световната статистика най-малко една трета от всички нас са с психични проблеми. Болните с увреждания също не са малка част от населението. Само незначителна част от психично болните са опасни за себе си или за околните. Останалите са страдащи хора, пациенти и се нуждаят от грижи, внимание и лечение. Да, малката група - опасните пациенти - трябва да бъдат под сериозна опека – и на обществото, а не само на близките им, които най-често са жертва на поведението им и на психиатричните служби, които са с твърде скромен потенциал. Тези болни наистина трябва да бъдат контролирани. Но мерките и към тях следва да са най-напред медицински и само в изключителни случаи контролиращи, с намеса на полицията. Въпросът кой би трябвало да овладее първоначално опасното поведение на психичноболния има еднозначен отговор: полицията! – тя е органът, който гарантира сигурността на гражданите и при необходимост следва да се намеси незабавно. После следва да се изясни естеството на антисоциалното поведение и ако се установи, че е продукт на психична болест, пациентът да бъде насочен за медицинско обслужване. Да, обслужване, а не само лечение. В обслужването следва да бъдат включени психолози, социални работници, културотерапевти, трудотерапевти, служители на религиите. То следва да се осъществи в болнични психиатрични заведения с по-висока или умерена степен на сигурност, съобразно степента на антисоциална опасност. Когато е възможно, лечението може да бъде и извънболнично, амбулаторно.

– Министър Радев съобщи, че по заповед на премиера разговарял със здравния министър да се промени законодателството така, че психичноболните да бъдат прибрани. Вие сте доайен на съдебните психиатри, ако ви извикат за съвет законодателите, какво ще им кажете?

– Какво да им кажа? И преди, като председател на психиатричната асоциация съм изпращал различни мнения и идеи до различни институции, но освен един формален отговор от едно министерство, друго не се случи. А здравното министерство не благоволи дори формално да ми отговори. „Прибирането“ на душевно болните не е решение. Малко са опасните, които следва да бъдат лекувани без тяхното съгласие. Повечето са социално изпадналите и тяхното „прибиране“ само ще стабилизира социалната им безпомощност. Явлението се нарича „хоспитализъм“ - привикване към обслужване, загуба на инициатива за утвърждаване в живота, деградация поради пасивност. Световните тенденции в здравното и психиатричното обслужване, към които претендираме да сме съпричастни, целят точно обратното – реадаптация и ресоциализация на пациента, връщане към полезна социална роля. Друг въпрос е каква е алтернативата на „прибирането“ ? Реадаптацията и ресоциализацията не могат да се осъществят от само себе си. Въпреки няколкото национални програми за подобряването на „обслужването на психично болните“ и – колко претенциозно на „психичното здраве на българския народ“, този процес е в пълен разпад. В болничните психиатрични структури поради икономия на средства присъствието на необходимия брой психолози и социални работници е по-скоро изключение, отколкото правило. В извънболничното обслужване като бели лястовици са няколко дневни центрове за поддържане на социалната активност на психично болните, тяхната реадаптация и ресоциализация. Дори да бъде променено законодателството за обслужването на психично болните, то не би могло да преодолее пълното неглижиране на психиатричната област, занемаряването на сградния фонд, на лекарската професия, на подготовката на тясно профилирани специалисти сред психолозите, социалните работници, педагозите и другите хуманни професии. Не би могло да запълни финансовата пропаст между психиатричните структури и някои от останалите медицински области. Допреди десетилетие психиатричното обслужване поне официално бе сред приоритетите в здравеопазването, но след това този лозунг изчезна...Все пак може да се направи конкретно предложение за усъвършенстване на законодателството.

– Имате идеи?

– Едната би била относно контрола над опасните пациенти. При установяване на невменяемост на особено опасен пациент, извършил тежко посегателство, прокурорите не могат да удължат пребиваването му в контролирана психиатрична среда, докато за по-нататъшното му обслужване не се произнесе съдът. Пациентът е опасен, но не може да бъде контролиран! -има фрапиращи примери. След опасно действие пациентът не е е задържан и изчезнал. Едва след 3 г. е намерен, за да продължи лечението му. Магистратите прибягват до един трик – образуват процедура за лечение на този опасен пациент по Закона за здравето, докато вече осъщественото общественоопасно действие изисква процедурата да е по Наказателния кодекс. Напълно е непонятно е, че липсва законно основание опасния пациент да бъде контролиран, а обществената безопасност - гарантирана във времето между преценката за неотговорността му и настаняването му на лечение. Липсва и друг важен елемент в обслужването на опасните пациенти. Те подлежат на контрол - болничен стационар, дневен стационар или амбулаторно лечение. Докато дейностите и финансирането на стационарите, макар и оскъдни, са регламентирани, при извънболничното лечение на опасните пациенти няма регламент - кой организира обслужването им, кой го осъществява, къде, колко активно, по какви критерии и правила, с какви финанси. Само специална наредба от МЗ, МВР и МП може да запълни този хиатус (дупка – б.а.)

– Доста луди хора срещаме по улиците, доц. Велинов – говорят си сами, облечени са странно, наскоро видях гола жена на „Витошка“. Дали психичноболните стават повече, или само така ми се струва?

– Психичната болестност е на относително постоянно ниво и по света, и у нас. Интензивният начин на живот би могъл да увеличи нивото на тревожност сред хората, но тези разстройства не са душевни заболявания. Това, което изглежда като увеличен брой на душевно болните е по-скоро резултат на лошото им обслужване и отсъстващата ресоциализация, а също и на лични социални кризи или екстремни тенденции у лица, които не са пациенти. Възможни са и други обяснения без връзка с психичната болест.

– А има ли връзка броят на психичноболните с това, че живеем в най-бедната европейска държава?

– Това, че материалните възможности на доста хора у нас са твърде скромни, само донякъде корелира с психичната болестност. Финансирането на психиатричното обслужване е екстремно ниско. Ресоциализацията на болните е само пожелание. Нивото на тревожност е по-високо.

– Откъде впрочем да имаме точна статистика на хората с болна психика? Ваши колеги алармират, че за тях няма регистър.

– Да, регистър на психично болните, като национална мрежа не съществува. А би била много полезна и за пълноценното им обслужване, и за специалистите, ангажирани с оценката на обществената опасност. Естествено, защитата на личните данни на пациентите тук е най-същественият елемент.

– Шизофренията ли е най-разпространената психична болест у нас? В България, чието население падна под 7 млн., имало 70 000 шизофреници, казват. Това много ли е в световен мащаб?

– Световната статистика сочи, че около 1% от населението боледува от шизофрения. По-чести от нея са психичните разстройства - афективните и най-вече тревожните.

– Тъй или инак, доста опасни луди живеят сред нас. Дори канибали. Като онзи от Малко Търново, който уби двама свои съселяни и им изяде черния дроб. Или лудият от Благоевград, който за да стане безсмъртен, закла майка си и брат си?

– А къде биха могли да живеят тези български граждани? Изолирането им в разпадащи се болници или в мизерни социални домове обрича на пълна деградация дори и онези хора душевни недъзи, които имат някакъв потенциал. Организирането на пълноценно и комплексно обслужване в болничните заведения и особено извън тях - в специализирани и масово достъпни центрове, може да промени облика на психиатричното боледуване.

– Според ваше изследване едва 6% от психичноболните извършват престъпления. Въпросът е обаче какво се случва с тях след това?

– Позволете ми едно уточнение. Престъпления извършват наказателно отговорните и вменяеми лица. А душевно болните извършват обществено опасни действия като невменяеми, поради което те не са престъпници. На опасните пациенти им се провежда болнично лечение, но обикновено, за съжаление, след като то е довело до добри резултати, нищо не се случва ш пациентът изпада от системата на обслужване. Наредбата на МЗ от 2016 г. определя диспансеризацията като задължителна само когато е част от постановено от съда „задължително лечение“ по чл. 155 от Закона за здравето или „принудително лечение“ по чл. 427 от НК . А е много вероятно съдът да не е в състояние да прецени, че е необходима диспансеризация, т.е.от извънболнично наблюдение и лечение. Той би следвало да бъде информиран от вещи лица, но те невинаги се сещат за това. Друг въпрос е, че и дори да е диспансеризиран опасният пациент, това не му гарантира - нито на него, нито на обществото пълноценно лечение и ресоциализация извън болницата. В Канада при изписването пациент от психиатрична болница на вратата го чака екип от лекар, сестра, психолог, социален работник, полицай и свещеник, които вече са обсъдили като екип целите и действията си спрямо него. Но за нашите условия това е утопия.

– Имало убийци, които живеят по 20-30 години в психиатриите в Ловеч и Курило. Това решение ли е на проблема? Или е проблем?

– Не е решение. Не е и проблем, ако е спазен законът. При задължителното лечение по Закона за здравето или по Наказателния кодекс опасният пациент бива периодично преосвидетелстван. Ако повлияването на опасните тенденции при него не е категорично, пълноценно и сигурно, може да се окаже, че не е възможно изписването му. В Медицинския стандарт „Психиатрия“ са разписани конкретни критерии при които той може да бъде предложен за извеждане от болницата – възможност за пълноценно амбулаторно лечение, с партниране от семейството и близките, балансирана и спокойна среда, финансова и битова обезпеченост, поддържане на евентуална трудоспособност и др.

– Софиянци от "Зона Б-18" се оплакват от съсед, който всяка вечер чука по парното, вдигайки ужасен шум от първия до последния етаж. Правел го, защото смятал, че съседите го обгазяват. Нямало сила, която да го отведе в психиатрия. От полицията им казали, че такива луди има във всеки квартал.

– Има сила, която да спаси етажната собственост от вероятните болестни прояви на този човек. Това е районната прокуратура. Необходимо е с решение на домсъвета да се внесе жалба до районния прокурор, който да разпореди проверка и освидетелстване от психиатър. След това този съсед може да бъде изправен пред съд, който в публично заседание с адвокатска защита, да го изпрати на лечение, след като се убеди в болестното му състояние. А при екстремно опасни прояви, с помощта на полицията, гражданинът да се настанява по спешност в психиатрия.

– След като Петко от Лясковец уби командос, от МВР заповядаха на кварталните инспектори да следят дали психичноболните си вземат лекарствата. Това е глупава заповед и не се изпълнява. Откъде да знае полицаят кой е луд и кой нормален?

– Полицаят би трябвало да знае кой е „луд“ и кой нормален, ако участва в мултидисциплинарен за обслужването на пациентите. Но да следи дали психично болният си взима лекарствата е не само неизпълнимо, но и некомпетентно. Полицаят няма психиатрична подготовка - би могло да има, но това е друга тема. Редовността на приема на медикаменти се гарантира от няколко фактора – пациентът да е убеден в полезността на лечението, близките му да имат търпение да го провеждат и контролират, личният лекар да е информиран за него. Най- стабилизиращ фактор би бил обслужването на пациента в дневен център, където специализиран екип и ще провежда лечение, и ще работи за ресоциализация на пациента. Лечението е само елемент от ресоциализацията.

– Как вашите колеги от европейския елитен клуб прибират от улиците опасните луди? И как се справят с по-безобидните, които чукат по парното, или отглеждат в апартамента си по 30 котки и кучета?

– Принципите за „прибиране от улиците на опасните луди“ са сходни навсякъде – опасният индивид трябва да бъде овладян и контролиран - било с административни мерки, било по други законови текстове. Отделен е въпросът какви са различията в законодателството между отделните европейски държави. По-важно е законът да се познава и прилага, с гражданска активност включително. Потърпевши от опасните прояви на болните са другите граждани и те при достатъчно инициатива биха могли да предотвратят опасността. Това се отнася и до чукащите по парното, и до отглеждащите множество домашни любимци. Законът е предвидил възможности обществото да бъде освободено от такива прояви, но този закон трябва да се прилага активно и постоянно при всяко смущаване на обществения ред.

– В България има, поправете ме, ако греша, около 55 психиатрични болници, клиники, центрове. Това добре ли е, или зле предвид факта, че в световен мащаб се говори за деинстутициализация?

– Броят на психиатричните структури у нас не ми е известен. Големите болници не са много, но наред с тях съществуват и стационари в някои от предишните психодиспансери, и психиатрични отделения към многопрофилните болници. Амбулаторните психиатрични центрове и кабинети са известни само на Здравната каса. Но не броят е от значение, а естеството на дейностите. Пълноценните психиатрични дейности се предопределят от броя и компетентността на лекари, медицински сестри, психолози, социални работници и други специалисти. Лошото е, че всички специалисти в психиатричното обслужване прогресивно намаляват и техният капацитет стига само до провеждането на медикаментозно лечение, при отсъствие на други ресоциализиращи активности. Разбира се, че пациентите се институционализират и деградират, след като никъде – нито в държавните болници, нито в другите стационари, нито дори в университетските психиатрични клиники не се предприема нищо друго, освен медикаментозно лечение.

– Психиатрите са на свършване у нас, алармират и ваши колеги. Заплатите им са мизерни, а болниците – в окаяно състояние и по джендемите. За млади хора професията била нежелана. Какво да се прави?

– Да, броят на практикуващите психиатри у нас драматично намалява. И заплащането е недостатъчно, и условията за работа са мизерни, и няма стимули за навлизане в тази професия. Според народопсихологията у нас да се посещава психиатър е срамно и авторитетът на тези лекари априорно е нисък. От друга страна, организацията на здравеопазването и от МЗ, и от БЛС, и от НЗОК системно и упорито редуцира, да не кажа унищожава позитивните страни на психиатричната професия. Превръщането на здравеопазването в търговска дейност поставя на преден план печалбата, а не качеството на здравното обслужване.

– А чувал ли сте, доц. Велинов, за болестта „политическа шизофрения“? Среща се при политици, които живеят в две реалности – нашата и тяхната, от която струи благодат. Лекува ли се тази болест, според вас?

– Шизофренията е болест с нереално възприемане на реалността. А тези политици, за които намеквате, съвсем добре възприемат и реалността, и възможностите, които тя предлага. Това не е болест, която да се лекува, а социален дефект, който може да бъде преодолян, но не с медицински подходи и средства от областта на психиатрията.

Нашият гост

Доц. д-р Владимир Велинов е роден в София (1941 г.) Завършил ВМИ (1967). Започва кариерата си като ординатор (1968) и се развива като практикуващ лекар и учен в клиниките по психиатрия, съдебна психиатрия и психология в МА, ИСУЛ, СУ и др.. През 2002 г. е избран за председател на Българската психиатрична асоциация. От 2004 г. членува в Световната психиатрична асоциация. Участва в комисията по помилванията. Лектор в НИП и Варненския свободен университет. Вещо лице. Приема пациенти в Медицински център “Психично здраве”. Консултант е за България, Източна Европа и Чикаго.