Моделът на плащане на лекарите е все едно на пожарникарите да се плаща на пожар
В момента от коклюш боледуват хората, които са ваксинирани преди много години и особено тези от по-новото поколение, които са ваксинирани с по-новото поколение ваксини, но най-тежко протичат случаите при новородените и при малките деца, преди да са ваксинирани за коклюш. Това казва в интервю за „Труд news” доцент Атанас Мангъров. Питаме го и защо едно позабравено заболяване като коклюша се връща в Европа, както и за кого е най-опасна т. нар. стодневна кашлица. Другата тема, по която разговаряме с доц. Мангъров, е НЗОК и политическите амбиции кой да разпределя ресурс от 8 млрд. лева.
- Доцент Мангъров, защо споровете кой да е начело на здравната каса са така ожесточени? Досега никога не е имало такава разправия за касата.
- Причината здравната каса да бъде ябълката на раздора е, че в момента в нашата държава НЗОК всъщност е най-големият реален бизнес. Това е бизнес за 8 милиарда и няколкостотин милиона лева, които са налични, които ги има. Всяка година те се събират от хората и просто се разпределят между всички, които участват в здравната система. Всъщност тази здравна каса би трябвало да е фонд, който да инвестира, който да създава нови пари, а на практика това, което се получава, е, че всичко, каквото влиза в касата, то влиза, защото всеки е задължен да плаща здравни осигуровки, се разпределя. И за да можеш и ти да участваш в разпределението на тези милиарди, трябва да имаш инструмент - лъжица, с която да бъркаш в кацата с меда. Лъжица имат болниците, както частни, така и държавни, защото ако нямаш болница, няма как да участваш в това разпределение. При доболничната помощ нещата са същите, но там се работи много по на дребно.
- И досега беше така – какво се е променило, за да е толкова апетитна здравната каса, изпокараха се политиците заради нея?
- Апетитна е, защото няма друг бизнес. Можете ли да ми посочите друг бизнес за 8 милиарда лева налични пари, който да го има в държавата. Това е много повече от "Нефтохим", от АЕЦ "Козлодуй". Това са налични пари, не да ги чакаш – има ги и просто ти трябва да участваш в тяхното разпределение. За тази година се каза, че в бюджета на НЗОК ще има един милиард и няколко стотин милиона повече отколкото миналата. Кой е основният проблем на нашето здравеопазване – това е, че в него няма хора. Най-вече няма медицински сестри. Няма и лекари по много специалности. Защо няма – защото не им се плаща. Ако тези допълнителни милиони бяха дадени за заплати, хората щяха да се върнат, защото сестрите са в чужбина, където получават по-добри възнаграждения.
- Те и лекарите са там по същата причина?
- Да, така е. Оказва се, че непрекъснато се дават пари за всевъзможни изследвания, разширяване на дейностите, но реално няма хора. Това е основното. Най-важният проблем за нашата здравна система, е, че трябва да се раздели заплащането на труда на лекари, на сестри, на всички, които са в системата на здравеопазването, от заплащането на стойността на лечението, защото заплащането на стойността на лечението е чисто счетоводен проблем. Това нещо струва толкова - лекарства, консумативи, отопление, режийни, това са неща, които ги има. От тях няма как да се избяга. И там трябва да се разпростираме според чергата си, докато заплащането на труда трябва да бъде разделено. То би трябвало да се основава на договаряне и да са някакви лични възнаграждения, но не може хора, които работят с обществени фондове, какъвто е здравната каса, да получават месечни заплати по 40 и повече хиляди лева. В момента моделът на плащане на медиците в здравеопазването е все едно на пожарникарите да се плаща на пожар.
- Как се случва така, че няма лекари, няма медицински сестри, тоест няма персонал, а непрекъснато се разкриват болници?
- Болниците са лъжицата, с която се гребе в кацата с меда. Ако нямаш болница, не можеш да участваш в разпределението на този ресурс от 8 милиарди и отгоре годишно. Ако той стане 10 милиарда, той пак няма да стигне.
- Парите за здраве непрекъснато се увеличават, но в същото време расте доплащането в болниците, защо е така?
- За да може една болница да се издържа, през нея трябва да минават колкото може повече болни. Когато тази болница не съответства на нужните на района, за да може да се издържа, трябва да има доплащане. Ако се получи разделяне на заплащането на медицинския труд от заплащането на стойността на лечението, лекарите биха имали възможност да спестяват. Защото в момента, за да си изкарат заплатите в здравеопазването, трябва през болниците да минават колкото може повече болни. Докато при личните лекари не е така. В доболничната помощ на лекарите се заплаща на записан болен. Всъщност, целта на личните лекари е да запишат колкото може повече пациенти и в същото време да се занимават с колкото може по-малко тежко болни. Всеки, който е такъв, го насочват към болничната помощ. Тук се получават две взаимноизключващи тенденции – в доболничната помощ имат цел да записват колкото могат повече пациенти и да лекуват колкото може по-малко, защото на тях не им се заплаща за лечението. Докато в болниците там е обратното – целта е всеки, който мине край болницата, да го вкарат в нея. И колкото по-малко болен е той, толкова по-добре за тях, защото клиничните пътеки са фиксирани и най-добре, когато болните са здрави. Затова само дето болниците нямат отпред по един такъв, какъвто има пред ресторантите в Созопол, да ги канят да влизат вътре. Всеки ден, във всяка болница сутрин на рапорта основна тема е, защо има толкова малко болни и какво ще правим, ако продължават да са толкова малко. Аз като минавам покрай болница, винаги вървя по другия тротоар, да не ме вкарат вътре. Ако болниците не са функция на броя преминали болни, неща биха се променили.
- Населението намалява, а болниците стават повече, защо се разрешава откриването на нови лечебни заведения?
- За това е този проблем с болните – защо има толкова малко болни, защото има твърде много болници. Преди тези от така нареченото Обединено кралство да излязат от Евросъюза, непрекъснато получавах покани за работа в Англия и там, като отидеш, ти подписваш договор, че ти заплащат еди-колко си хиляди паунда годишно, и за тях ти вадят душата. Но ти си ги получаваш и за теб няма значение колко болни ще минат през болницата. Това е работа на ръководството.
- Ще ви прехвърля на темата с коклюша, който тревожи напоследък хората в Европа. Има ли обяснение за зачестилите случаи на коклюш във Великобритания и Хърватия?
- Обясненията са две – едното е, че по време на трите години COVID имунизациите, които са включени в националните имунизационни календари бяха занемарени и много деца не се ваксинираха. Това се отнася за всички ваксинопредотвратими заболявания. Втората причина е, че при ацелуларната ваксина за коклюш, която се използва в момента, имунитетът е сравнително краткотраен и изчезва след около 4-5 години. Друга особеност на тези ваксини е, че хората които са ваксинирани с тях могат да се заразяват, но не се разболяват. Те обаче могат да разпространяват инфекцията. Това го нямаше при старите целоклетъчни ваксини.
-. Защо сме се отказали от целоклетъчните ваксини, след като са били по-добри?
- При тях се получава много добър имунен отговор и се създава имунитет, който е до живот, но при тях има доста странични реакции. При тези ваксини хората, които са ваксинирани не само, че не се разболяват но и не разпространяват бактерията. През моите студентски години коклюшът беше екзотика.
- Според имунизационния календар, кога е последната ваксина за коклюш?
- Прави се на втори, трети, четвърти месец, на година и шест месеца, на шест години , на 12 г. Спазването на имунизационния календар е в ръцете на личните лекари и на родителите и когато родителите не искат да ваксинират детето си, личните лекари могат много малко да направят, за да преодолеят тази съпротива.
- Има ли риск коклюшът да стигне и България?
- Коклюшът няма как да стигне до Българи, защото той е в България. И в момента от коклюш боледуват хората, които са ваксинирани преди много години и особено тези от по-новото поколение, които са ваксинирани с по-новото поколение ваксини, но най-тежко протичат случаите при новородените и при малките деца, преди да са ваксинирани за коклюш. Всъщност, възрастните са тези, които разнасят коклюша, но при тях обикновено заболяването не протича особено тежко. Най-тежко боледуват най-малките, които още не са ваксинирани. Като говорим за коклюш в детската възраст, ако се увеличи процентът на неваксинираните, заболяването неминуемо ще се прояви и тук.
- От Националния център по заразни и паразитни болести твърдят, че няма регистрирани случаи на коклюш. Това означава ли, че никой не боледува от т.нар. стодневна кашлица?
- За да се докаже коклюш, трябва да се вземе гърлен секрет в центъра по заразни и паразитни болести и да се направи изследване с PCR тест. За да се случи това, лекарят трябва да изпрати родителя с детето в националния център, където да се извърши диагностицирането. Най-интересното е, че ако се установи коклюш, обикновено при личния лекар, който е изпратил пациента идва РЗИ и го глобява, защото е допуснал да има коклюш, което не кара личните лекари да са кой знае колко заинтересовани да го диагностицират.
- Давате непрекъснато примери с деца, възрастните не боледуват ли от коклюш?
- Боледуват, разбира се. Всеки възрастен, който е с продължителна, неспираща в продължение на месеци кашлица, трябва да се мисли за коклюш. Но ако той иска да го диагностицира, трябва да отиде в института по заразни болести. Другата особеност на коклюша е че при него лечението с антибиотици не влияе на тежестта и на продължителността на заболяването. Антибиотичното лечение има значение дотолкова, че този, който е с коклюш да не разпространява бактерия сред околните.
- Какви са усложненията от коклюш?
- Усложненията при малките деца са спиране на дишането. При продължителните кашлечни пристъпи, които съпровождат коклюша може да се стигне до апноични паузи (спиране на дишането) и детето да загине от задушаване. Втората причина за смърт при коклюша и за трайни увреждания е, че при тези кашлечни пристъпи при малки деца, особено във възрастта на новороденото, до навършване на един-два месеца се получава повишаване на вътречерепното налягане, при което може да се стигне до микрокръвоизливи в мозъка и да се развие т.нар. коклюшна енцефалопатия. Т.е. могат да спрат да дишат при силни кашлечни пристъпи и е възможно да настъпи увреждане на мозъка в резултат на увеличаването на вътречерепното налягане. При коклюша смъртността е около 4%.
Нашият гост
Доц. д-р Атанас Мангъров е роден на 31 януари 1956 година в Стара Загора. Насочва се към инфекциозните болести и вече 39 години професионалното му развитие е свързано с инфекции и педиатрия. Един от водещите консултанти у нас в своята специалност. До скоро ръководител на Катедрата по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина към Медицинския факултет на Медицинския университет – София. В момента началник на детската клиника на Инфекциозна болница - София.