Проф. ОГНЯН БРАНКОВ*

В тези дни на трагични международни новини малко се потули дискусията по проблемите на българската детска хирургия. Имам пред вид печалната развръзка в Разградската болница, което впрочем не е единствен пример за разпадането на нашата хронично болна здравна система. В тази ситуация най-уязвимите пациенти са децата. Конкретният случай е част поредица административни неуредици и безотговорност. Към това се прибавят и

задкулисните битки за печелене на пациенти

и територии, особено от страна на безбройните частни болници.
В интерес на истината, аз също работя вече две години в частната болница „Токуда". След като дълги години бях шеф на детската хирургия на „Пирогов", мога да заявя, че за разлика от много други, "Токуда" има пълен обем на дейност и високи лечебни постижения. А проблемът при частните и общински болници и техните съсловни представители са алгоритмите на клиничните пътеки и стандартите по детска хирургия. През декември Върховния административен съд отмени наредбата за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия.
В края на годината тези организации захапаха жадно Разградската „сензация" с оглед да отнемат приоритета на детската хирургия - децата. За тази цел д-р Стойчо Кацаров от Центъра за защита правата в здравеопазването (ЦЗПЗ) обвини Здравната каса, че забранява на общи хирурзи да оперират деца, защото видите ли, „стандартът не позволява, а даже и операцията да бъде успешна, щял да бъде санкциониран от Националната здравно осигурителна каса (НЗОК)". Според мен това е преднамерено изказване, защото аз дълги години участвах в съставянето на клиничните пътеки и навсякъде изрично сме казали, че при спешен случай операцията може да бъде извършена от общ хирург. Има пътеки, които обхващат възрастта под 18 години, където това е фиксирано. Една болница има право да сключи договор за такава „детска пътека" (примерно пътеки с номера 161 и 163), именно заради подобни случаи - въпрос на договореност и тълкуване с районните каси. А даже и да нямат сключен договор, има общи пътеки относно същата патология (181 и 182) които развързват ръцете на хирурзите при спешни коремни състояния. Всеки общ хирург има ресурса, както и свободата, да вземе кризисно решение при специфични случаи, но по-лесно е да се прехвърли топката към "голямата болница". Защото е много примамливо да правиш „малка, но доходна хирургия", без да поемаш отговорност за сериозната патология.
Това се знае отдавна и от всички участници в съставянето на клиничните пътеки. НЗОК винаги е контролирала желанията да се монополизират специалностите и е давала възможности за гъвкави решения. Това засяга особено детската хирургия, за която в световен мащаб съществува тенденцията за „откъсване" на пациентския поток от общите хирурзи, особено за възрастите до 5 - 8 години. Обаче съвсем наскоро д-р Кацаров заяви, че „самата специалност детска хирургия е наше българско изобретение. Тя не е в списъка на специалностите в Европейския съюз. Там например няма детска хирургия..."

Това вече граничи с невежество

Детската хирургия е една от най-елитните специалности. Европейският съюз на медицинските специалисти (UEMS) е основан през 1958 г., а през 1975 г. детската хирургия е призната за отделна специалност. Програмата за обучение е окончателно одобрена през 1979 г. В САЩ обучението по специалността датира от 1927 г. Там за да получиш специалност трябва да се учиш и работиш активно в продължение на 9 години. В почти всички европейски страни специализирането е 5 години, ако започнеш направо детска хирургия, в някои по-малки страни като Исландия е 2 години обща и 2 години детска хирургия. Но всички страни, независимо дали са членки на ЕС, спазват изискванията на UEMS за специалността.
Специална Харта на хирургично болното дете беше приета през 2000 г. в Чикаго. В нея се казва, че:
"- Децата не са умалено копие на възрастния човек и имат медицински и хирургически проблеми и нужди, които често са коренно различни от тези при възрастните.
- Децата имат нужда от възможно най-доброто медицинско обслужване. Всяко болно дете има правото да бъде лекувано в привична среда и в обстановка, която е подходяща за тяхното лечение, водено от педиатри и детски хирурзи.
- С цел да се осигури най-доброто хирургично обслужване на болните деца, хирургическите интервенции трябва да се извършват от подготвени детски хирурзи в специализирани центрове със съответните модерно оборудвани интензивни отделения."
Децата боледуват като всички хора, но техните болести са строго специфични, особено в новорожденската и ранната детска възраст. Ако не е подготвен задълбочено, ако нямаш правилен хирургичен подход, можеш да сгрешиш. И тази грешка ще се мултиплицира и ще се проектира в бъдещето, което понякога може да бъде фатално.

Основният довод на критиците е, че в България

няма достатъчно детски хирурзи.
Вярно е, че в последните години броят на нашата общност значително намаля. И почти няма тенденция да се увеличава. Но, ако гледаме реално, сегашната бройка е задоволителна и отговаря на показателите в Европа. Проблемът е, че позициите не са разпределени равномерно. Основните центрове, освен София, са в Южна България, - това са отделенията и клиниките в Пловдив и Стара Загора. В Източна България основен център е Варна, отново работи отделението в Русе, все още това в Плевен. В останалите болници има по едни-двама със специалност.
Недостигът на детски хирурзи се дължи на високата отговорност и неадекватно заплащане. Колегите губят мотивация поради изостаналата материална база и слабия интерес на местното и централно ръководство. Освен това, ако работиш в по-малка болница, за да специализираш трябва да затриеш пет години от своя професионален, социален и семеен живот, да не говорим за мизерното заплащане. В годините след т.н. демократични промени колегите загубиха желание за научна работа и квалифициране - тези неща пречат на битката за „насъщния". Тук държавата е в дълг пред младите специалисти.
Ние трябва да правим стандарти за качество, а не да създаваме монополи. В много отношения критиките към стандартите по хирургия и в частност по детска хирургия са обосновани. Сега новият проект е изпипан добре, но поставя летвата много високо. Това означава, че и малкото останалите специалисти в редица градове ще спрат своята работа. Обаче проектът подлежи на обсъждане и корекции. Нашата общност трябва да се обедини в единно становище и да се прецизират горната и долната граница на количествените параметри. А те не са равнозначни на качествените показатели, което е по-важното изискване. В името на нашите деца!

*Авторът е професор, детски хирург, бил е национален консултант по детска хирургия и председател на научното дружество по детска хирургия;
Заглавието е на редакцията