- Какво представлява меланомът, доц. Киров? Как да го разпознаем?

- Меланомът е злокачествено заболяване на кожата. Произхожда от пигментните клетки (меланоцити), чиято функция е да синтезират меланина, от който потъмнява кожата. Пигментът предпазва организма от вредното, причиняващо тумори, въздействие на ултравиолетовите (УВ) лъчи на слънцето, като ги поглъща. УВ лъчи могат да предизвикат израждане на самите меланоцити и те се превръщат в меланомни клетки. Израждането е бавен процес и продължава средно 20 години. Туморът минава през начален стадий (прединвазивен), когато все още не е опасен, но в рамките на 1 - 2 години става инвазивен и вече може да се разпространява (метастазира) в лимфните възли и вътрешните органи. Тогава вече е изключително опасен. Затова е много важно да бъде откриван в ранен стадий.

- Каква е честотата на разпространението му в света и в България?

Меланомът е заболяване на ХХ век. Честотата му се утроява на всеки 20 години. Сега годишно в света се разболяват над 240 000 души, като почти 40% от тях са в Австралия и САЩ. В България меланомът е все още рядко заболяване, но за последните 50 години броят на заболелите е нараснал петкратно - от 96 души през 1965 г. на 480 през 2012 г. Годишният темп на нарастване в света е около 3%. В България е с постоянни 2,77%.

- Възможно ли е и как да се предпазим от появата на меланом?

- Много бих искал да кажа “да”, но за съжаление не мога. По-голямата част от меланомите са причинени от УВ светлина, но за други, като на дланите и ходилата или на лигавицата в устата или окото, не се знае какво ги причинява и ги приемаме за „спорадични”. Основният начин да намалим риска от появата на меланом е да се пазим от ваканционните слънчеви изгаряния (да сме предимно на сянка, с леко облекло, шапка и слънчеви очила и да ползваме УВ защитни кремове).

- Има ли рискови групи и кои са те?

- Най-висок е рискът при хора, които вече веднъж са имали меланом. Опасността при тях от втори тумор е около 10%. Висок е рискът и при хора, които имат кръвен роднина по първа линия, болен от меланом. Като групи най-рискови са хората, които трудно почерняват от УВ лъчи и винаги първо изгарят (почервеняват). Те са с много светла кожа, обикновено с лунички, руса или червеникава коса, сини или зелени очи. Броят на бенките по тялото (над 50), особено диспластичните, също се приема за рисков фактор. Много важен е и броят на слънчевите изгаряния в детската възраст.

- Какви терапии има за неговото лечение?

- При лечението на меланома се използват локално действащи терапии (хирургия и/или лъчетерапия) и системни, действащи на целия организъм (химио-, таргетна и имунна терапия). Рискът от метастази нараства със закъснение на диагнозата. Ако меланомът е диагностициран рано, с дебелина до 1 мм, само с операция се гарантира пълно излекуване в 95% - 98%. Ако дебелината му е над 4 мм (закъсняла диагноза с 1 - 2 години), рискът от поява на метастази е вече над 60%. Ако се появят лимфни метастази и се оперират, средно в 50% от случаите се появяват и други метастази. След 2011 г. в практиката навлязоха т. нар. иновативни терапии - таргетна и имунотерапия с блокажни инхибитори. При таргетната (прицелна) терапия се блокира мутирал важен ген. Засега се блокира мутацията на гена BRAF (с вемурафениб или дабрафениб) и се постига повлияване на тумора в повече от 50% от случаите. Удължава се и периодът до поява на нови метастази. Големи надежди има от имунотерапията. С одобрения през 2011 г. блокажен инхибитор ипилимумаб, въпреки началното скромно туморно повлияване (12% като при химиотерапията), се постигна след третата година постоянна, непроменяща се, преживяемост от 20%, продължаваща и след петата година.

- Какво представлява имуноонкологията?

- Имуноонкологията се занимава с проучване на имунната система и имунния отговор при пациенти с онкологични заболявания и с провеждане на имунотерапия при тях. Имунната защита е еволюционна придобивка при човека, която упражнява контрол при поява на туморни клетки. Предполага се, че имунната система всекиднево може да елиминира 100 000 туморни клетки. В други случаи част от туморните клетки остават живи, но в неактивно, “спящо” състояние. Постига се равновесие или туморът се превръща в неактивно хронично заболяване. Основните причини за неуспеха на имунната защита са: тя не разпознава туморната клетка като “чужда”, т. е. вредна, туморната клетка потиска и дори унищожава имунните клетки или те не са достатъчно активирани спрямо тумора. С иновативните методи на имунотерапия се блокират (инхибират) сигнални пътища, които от своя страна пък блокират активирането на имунните клетки (Т-лимфоцитите) и се увеличава тяхната активност и продължителност на имунния отговор. Сега в клиничната практика се използват антитела срещу блокажния сигнален път, който активира програмирана смърт на Т-лимфоцита, предизвикана още при неговото активиране, с цел ограничаване на продължителността на имунния отговор, но така също и от туморната клетка, като нейна защита. Сега в САЩ и Европейския съюз вече са или са в процес на регистриране два препарата - ниволумаб и пембролизумаб. За разлика от ипилимумаба повлияването на тумора е много по-високо, почти 40%, и се очаква подобряване на 5-годишната преживяемост също над 40%. В процес на проучване е комбинацията на ипилимумаб с пембролизумаб или ниволумаб, като се достига туморно повлияване в 60% с очаквана преживяемост над 50%.

- С какво пембролизумаб се различава от химиотерапията?

- Става въпрос за два различни вида терапия. Химиотерапията (лечение с цитостатици) уврежда туморните клетки по време на тяхното делене (но така също и други делящи се нетуморни клетки). Пембролизумаб е имунопрепарат (антитяло), предпазващ Т-лимфоцита от преждевременното му деактивиране и така много ефективно усилва имуния контрол над тумора.

- Колко продължително е това модерно лечение? Какви са предимствата му пред останалите препарати? 

- Пембролизумаб се прилага венозно на всеки 3 седмици в продължение на 1-2 години. В сравнение с химиотерапията (най-често се използва дакарбазин) туморното повлияване е повече от 3 пъти по-голямо (12% и 38%), продължителността на отговор е много по-голяма и периодът до прогресия на заболяването е по-дълъг (съответно 1,7 и 7,1 месеца), както и преживяемостта е много по-висока, на първата година година съответно 40% и 67%. За пет-годишната преживяемост, докато при химиотерапията няма разлика дали е провеждана или не, е 5% - 8%, то при лечение с пембролизумаб се очаква да е над 40%. В сравнение с таргетната терапия туморното повлияване е малко по-ниско, съответно над 50% и 38%, но едногодишната преживяемост е еднаква, 65% и 67%. За петгодишната преживяемост се очаква да е обаче по-висока, съответно над 20% и 40%. Очаква се през следващите 10 години имунотерапията да доведе обрат в лечението и прогнозата на 60% от туморите, като те ще се превръщат в хронични неагресивни заболявания. Досега тя се провежда само при 3% от тях - меланом, рак на белия дроб, на пикочния мехур, бъбреците и др.