Идеята е хората да имат избор къде да се осигуряват

Привличането на млади хора би означавало по-ниски разходи за фондовете

Министерството на здравеопазването представи наскоро продължението на идеите си за реформа на финансирането на сектора. Темата беше повдигната през есента, когато бяха обсъдени няколко първоначални варианта. Те са доразвити сега в модел, при когото доставчикът на основния пакет услуги вече няма да бъде единствено Националната здравноосигурителна каса, а това ще могат да извършват лицензирани фондове, които вече ще участват и в задължителния стълб на здравното осигуряване, освен в доброволния.

Демонополизацията на системата

Една от основните критики към настоящия модел е пълното доминиране от страна на държавата при задължителното осигуряване. Новият вариант предвижда коренна промяна - възможност за избор между държавната и частни здравни каси. Той би трябвало да създаде конкуренция на този пазар - отделните каси да се опитват да оптимизират разходите си чрез договаряне на по-изгодни цени, отстъпки за количество, засилен контрол върху действително извършените процедури и предписани лекарства, наличие на експертиза, която да може да определи дали предложено лечение е адекватно или изискваната цена е неоправдано висока. Тези намерения безспорно са добри.

Според новото предложение всеки фонд ще получава сума, която е пропорционална на броя осигурени лица в него. Така общата сума ще се получава, като се умножи средният размер на направената вноска на осигурено лице за цялата страна по броя на осигурените във фонда лица. По този начин размерът на осигурителния доход на отделното лице няма да представлява толкова силен стимул за фондовете да се опитват да го привлекат за свой клиент.

Проблемите

Изключително важен фактор за фондовете е здравословното състояние на клиентите им. Привличането на млади хора без заболявания, които полагат грижи да поддържат добро здравословно състояние, би означавало по-ниски разходи за фондовете и оттам по-висока печалба. Разбира се, формално това няма да бъде позволено, но би могло да се случи чрез предлагане на атрактивни условия при допълнително осигуряване. От друга страна пациентите със скъпоструващи лечения ще бъдат “насърчавани” да се връщат в НЗОК.

Това обаче крие риск клиентите с по-ниски доходи и с по-лошо здравословно състояние да се концентрират в някой от фондовете или най-вероятно да останат в НЗОК. Последното би означавало печалбите от този бизнес да са частни, докато загубата да бъде обща - за сметка на данъкоплатците. Такъв резултат би бил силно желан за собствениците и мениджърите на печелившите фондове и част от лекарите и лечебните заведения, с които те ще сключат договори. За останалите обаче това би било твърде непродуктивно.

Проблемите ще произтичат и от друга предпоставка. На този пазар ще възникне нетипична ситуация - държавна институция, която няма за цел да реализира печалба, ще се конкурира с частни субекти, чиято основна цел е печалбата. Множество примери и от България, и от чужбина не предполагат голяма вероятност за успех на НЗОК.

Разбира се, държавата ще се опита да регулира такива процеси, като въведе съответната нормативна уредба. Практиката показва, че в много случаи приетата нормативна уредба или не е достатъчно адекватна, или надзорът на спазването й е неефективен.

Административните разходи

Данните за развит пазар, какъвто са Съединените щати, който се характеризира с голямо население и конкуренция между отделните здравни фондове, разкриват, че приблизително 1 от всеки 8 долара в частните фондове служи за покриване на административните им разноски. Ако приложим тези данни за България това означава, че извън системата на здравеопазване ще се използва поне 1 процентен пункт от вноските, чиито размер е 8% и първоначално не се предвижда промяната му. Освен това е необходимо да се изгради фонд, който да гарантира средствата по партидите на осигурените лица в случаи на фалит на осигурителен фонд, така че хората да не губят правата си заради такава причина. Той обаче също ще се финансира от размера на осигурителните вноски. Освен това фондовете ще се опитват да реализират печалба, тъй като това е основната им цел като пазарни участници. Тези аргументи показват, че средствата, които ще се използват фактически за медицински дейности и услуги, ще намалят размера си.

За да се получат по-добри резултати от системата, е необходимо ефективността є да бъде подобрена. При наличие на подходяща нормативна база и спазване на правилата, вероятно в средносрочен и дългосрочен период ефектът от подобряването на ефективността дори би надхвърлил този от усвояването на част от средствата от фондовете. Първоначално след промените обаче е възможно ситуацията да се влоши, тъй като по-ниските разходи ще се случат веднага, докато реакцията на системата ще изисква повече време. Разбира се, това не би трябвало да се разглежда като аргумент против, тъй като е валидно за почти всяка реформа. Изследвания за други страни по света показват, че резултатите са по-високи при наличието на конкуренция сред здравните каси и при възможност свободно да се избира между тях.

Да вземем за пример пенсионното осигуряване

Предложеното изискване е във всеки фонд да са осигурени поне 500 хил. лица - т.е. може фактически да има малък брой фондове. Населението на страната вече е под 7 млн. души, т.е. теоретично възможният максимален брой фондове е 13.

Данните за допълнителното задължително пенсионно осигуряване показват, че на този пазар работят 9 дружества, които управляват по един универсален фонд. Броят на осигурените лица обаче в този случай е по-малък, отколкото при здравното осигуряване, тъй като от обхвата му са изключени родените преди 1960 г., както и лицата, които все още не са достигнали работоспособна възраст. В края на първото тримесечие на 2019 г. осигурените лица в универсален пенсионен фонд са 3.75 млн. човека, а в професионален фонд - 0.3 млн.

Броят на лицата, сключили договор с отделните универсални фондове, варира между 78.3 хил. души и 995 хил. души към края на първото тримесечие на 2019 г. Изискването за минимален брой участници във фонд отдавна е отменено. Ако такова изискване беше в сила в момента, едва 3 от съществуващите фондове биха го изпълнили. Следователно пазарът би бил по-концентриран и по-слабо конкурентен.

Предложената система има подобие с тази за избор при втория стълб на пенсионното осигуряване. При желание на лицето, то може да се прехвърли от частен фонд в държавното обществено осигуряване при запазване на данните за натрупаната до момента сума. При поискване сумата може да бъде прехвърлена отново в частен фонд.

Може да се предположи, че на пазара на здравно осигуряване ситуацията не би била особено различна. Административните разходи при здравните фондове обаче са по-високи и затова може да се очаква, че и тук конкуренцията няма да е достатъчна, за да ги натиска надолу.

Същността на този бизнес изисква действително голям брой осигурени лица във фондовете, което да даде възможност за реализиране на икономии и от мащаба и сключване на множество договори в цялата страна със специалисти и с лечебни заведения.

При здравното осигуряване трансферът ще бъде от НЗОК към частен здравен фонд. Изборът на такъв фонд обаче ще изисква достатъчно информация за клиентите с кои лекари, кои лечебни заведения и т.н. са сключени договори. Това ще изисква разходи за маркетинг, чрез когото да се повлияе на избора.

Опитът при пенсионното осигуряване показва, че наличието на 9 играча на пазара не създава достатъчен конкурентен натиск върху събираните такси и комисиони. Така всичките фондове събират максималния по закон размер на някои такси и единственият начин за понижаването им е чрез изменения в закона.

Друг аргумент, който беше посочен и по-рано при предишните предложения, е свързан с наличието на твърде много административна работа за личните лекари. При взаимодействие с повече от една здравна каса в възможно административната тежест още повече да се увеличи. Това е проблем, който също се нуждае от решение.

Какво да се случи нататък?

Всички изложени аргументи имат за цел да покажат, че еволюцията в предложенията на Министерството на здравеопазването за реформа в сектора трябва да продължава. Напредъкът спрямо предходните варианти е налице, но все още липсва завършеност на идеята и подробен план за прехода между настоящата система и бъдещата. Освен това се отлагат някои стъпки, които трябва да се предприемат, дори ако реформата изобщо не бъде направена.

Един от важните инструменти за подобряването на системата е въвеждането на електронна здравна карта. Неохотата на държавните институции да се използва такава база данни е оправдана предвид злополучния опит с Търговския регистър и изтичането на данни от Националната агенция за приходите. Тези случаи не трябва да пречат на използването на новите технологии, а да послужат за урок какви могат да са последствията при лошо изградени системи, недостатъчно квалифицирани хора да ги използват, немарливост или комбинация от тях.

В крайна сметка държавните институции трябва да инвестират в информационни и комуникационни технологии, но най-вече в служителите си, от които зависи производството и доставянето на т.нар. публични услуги. Здравеопазването все още е един от твърде силно доминираните от държавата сектори и реформата в него е задължителна. Необходимо е ускоряване на процеса на обсъждане и след това поемане на политическа отговорност за конкретни промени, които да не се отлагат за следващи мандати. Системата би трябвало да се преориентира към пациентите и резултатите.