Труд
Автор:
Павлина Живкова
С доцент Филип Абединов разговаряме за процедурата, която все по-често медицински центрове рекламират като възможност за съхраняване на младостта. Питаме доколко безопасна и рутинна и плазмаферезата и в какви случаи клиниките използват тази терапия. Оказва се, че процедурата е много сложна и рискова. „Само клиники с високо трето ниво за анестезии и интензивно лечение, хематологични клиники с такава интензивна терапия и клиники по хемодиализа могат да извършват плазмафереза. Задължително е специалистите да имат голям опит“, казва доцент Абдинов.
- Смъртта на гръцкия певец Йоргос Мазонакис, който почина при плазмафереза, поставя много въпроси и пред нашето здравеопазване в тази сфера. Има ли регламент в страната за тази процедура?
- Тя трябва да се извършва само в оторизирани места. Процедурата е много специализирана и за нея е необходима специална подготовка.
- Как да си обясним факта, че се предлага и от медицински центрове по желание на пациента като процедура, забавяща стареенето на клетките?
- Говорите с човек, който не се занимава с проблеми, свързани със стареенето. Плазмаферезата е изключително важна процедура, защото помага при заболявания, които в миналото са били смъртоносни и хората не са живели дълго. Давам ви няколко примера. Първият е с болестта на Мошковиц - рядко, животозастрашаващо заболяване, което се характеризира с особена комбинация от клинични находки и симптоми - треска, тромбоцитопения, неврологични отклонения, лекостепенно нарушение в бъбречната функция и образуване на тромбоцитни тромби в микроваскулатурата. При това заболяване се образуват специфични антитела срещу тромбоцитите. След това има една болест на Гилен-Баре - това е вид неврологично състояние, при което човешкото тяло буквално се парализира. В моята работа използвам процедурата при пациенти, които са трансплантирани. Когато започне силно отхвърляне, засягащо кръвоносните съдове на присаденото сърце и там помагаме на пациентите да оживея и да продължат живота си чрез тази процедура.
- Всъщност, какво точно представлява процедурата плазмафереза?
- Буквално става въпрос за премахване на собствената плазма от тялото и заместването ù с външна такава. Приготвя се изкуствено от така наречените водно-солеви разтвори и белтъчни структури - най-често това е прясно замразена плазма или албумин. Това създава много сериозни рискове за тялото и затова тези процедури трябва да се правят само в оторизирани места, пациентите да са под непрекъснато наблюдение и да се следи за усложнения.
- Колко време продължава процедурата?
- Това зависи от параметрите, които сме заложили, но понякога може да бъде между два и три часа в зависимост от темпото, с което изливаме плазмата, защото някои от пациентите, с които ние работим, имат и съпътстващи заболявания. Не смятам, че е разумно подобна процедура да се прави на здрави хора с цел подмладяване или разхубавяване, защото понякога има тежки последствия. Когато пациентите, с които работим, имат допълнителни заболявания, забавяме процедурата. Понякога трябва да се извади половината от плазмата - давам ви пример - един 70-килограмов човек има около 5-6 литра кръв. От тази кръв около 3,5-4 литра е плазма. Ние трябва да извадим два литра плазма от него, а в темповете, в които можем да нагласим процеса, са от 500 до 600 мл на час. Т. е. за 3-4 часа може да излезе от него бавно, методично, без да има странични проблеми.
- Има ли клинична пътека за плазмафереза?
- Да, представена е такава, има и се прави в клиниките по хематология, в клиники като анестезиология и интензивно лечение с висок клас, това е т. нар. Трето ниво, в което има всичко за наблюдение. Плазмаферезата е високо специализирана медицинска дейност, една от най-тежките, вярвайте ми, защото има много странични ефекти. Вие сте инициирани за това от състоянието на господина, който е починал в Гърция.
- Какви са възможните странични ефекти?
- Страничните ефекти могат да настъпят по време на самата процедура - чухте, че се вади много голям обем плазма от съществуващата в нашето тяло, която е богата на различни структури - белтъци, ензими, хормони, електролити и др. и тези неща като се изведат от тялото може да се наблюдават различни реакции. Най-често може да се наблюдава рязко спадане на кръвното налягане, което успяваме да компенсираме. Може да се получи тежка аритмия, резултат на дразнения, понеже електролитите липсват. Някои от пациентите могат да получат тремори и гърчове, на мен не ми се е случвало и - слава Богу. Може да изпаднат рязко в неврологичен дефицит - да загубят съзнание. Процесът обикновено е свързан с понижаване на кръвното налягане. Това са странични ефекти по време на самата процедура, която ние наблюдаваме през цялото време на монитори. Допълнително има тежки усложнения, свързани с белия дроб. Те са реакция на външните белтъчни структури, които вкарваме в тялото. Може да се получи тежък бронхоспазъм - затруднение при дишането като при астмата. Дихателните пътища се свиват тежко и въздухът не може да стигне до местата на газообмена. Може да се получи ТРАЛИ - остро белодробно увреждане, свързано с преливане на кръв. Това е изключително сериозно медицинско усложнение, което се развива по време на или до 6 часа след кръвопреливане (на еритроцитна маса, плазма или тромбоцити). Проявява се с внезапен и тежък задух, дължащ се на натрупване на течност в белите дробове (некардиогенен белодробен оток). ТРАЛИ-то наподобява много ситуациите с ковида, при които имаше рязък спад на кислорода в кръвта. Външен белег бе посиняването на устните. При въвеждането на готови структури може да се получи алергични реакция на тялото, като обриви. Може да се наблюдава и втрисане от въвеждането на външните разтвори, без повишение на температурата
- Защо анестезиолозите са ангажирани с процедурата, нали не се прави под упойка?
- Не се прави под упойка, но анестезиолозите имаме умения за т. нар. достъп до венозните съдове, които са централни - това, което се боде в ръката са периферни съдове. Централните са големи съдове, те са скрити и са свързани с повече рискове. Хората, подложени на плазмафереза, могат да получат и много тежка инфекция, защото се изваждат антитела от тях - това е имунната ни защита. От тях се изваждат и много важни фактори, които имат отношение към съсирването - пациентите могат да получат и сериозно изкървяване, от което също може да се загине след процедурата. Възможни са и сериозни хормонални нарушения, заради изваждането на важни структури и хормони. Падането на магнезия може да доведе до гърчове, спадът на калия може да направи тежки ритъмни нарушения. Анестезиолозите имаме умения да боравим с едни специализирани машини - за бъбречно заместителна терапия. При промяна на филтрите с тези машини може да се извършва плазмафереза. Същото може да се прави и с машините за хемодиализа. Но нашата анестезиологичната и реанимационната общност е обучена да работи бъбречно заместителна терапия. Тази терапия преди десетина години беше вкарана в клиничните пътеки и практически бе ограничена като действие. Анестезиолозите, които са обучени да правят бъбречно заместителна терапия, са най-добрия вариант за процедурата плазмафереза. Не всеки има лиценз за това. Редно е плазмафереза да се извършва там, където има лиценз за бъбречно заместителна терапия.
- Често ли се налага да извършване плазмафереза?
- Необходимостта при нас е различна, прилага се предимно при пациенти с трансплантирано сърце, когато докажем, че има процес на ваксуларно отхвърляне. Преди няколко месеца правихме на младо момче, което имаше такива данни. В този случай плазмаферезата се прави неколкократно, докато се изчисти кръвта и се спре производството на антитела, които има опасност да разрушат трансплантираното сърце.
- След като има толкова опасности и странични показания, притеснявате ли се, когото започвате плазмафереза?
- Самият факт, че са дошли при нас означава, че не трябва да се притесняваме. С пациентите се подписва информирано съгласие, обсъждат се рисковете и те се разписват, че са предупредени. Нашето притеснение е дотолкова, че имайки предвид какво може да се случи, правим всичко възможно да предотвратим страничните последствия. Правим мониторинг, оставяме пациента понякога под наблюдение 24 часа... Ако се притесняваме, най-разумно е въобще да не правим процедурата.
- Какви специалисти включва екипът, който извършва плазмафереза?
- Най-често един анестезиолог поставя пътищата, през които чрез машина от кръвоносните съдове на тялото се извежда кръвта и се вкарва във филтър, който отделя само плазмата. Тази плазма трябва да бъде заместена с подобен разтвор. За целта ние към водно-солеви разтвори прибавяме белтъчни - албумин или прясно замразена плазма. С машината извеждаме кръвта към филтъра, който отделя плазмата и едновременно с това възстановяваме нейното количество чрез приготвения разтвор. Тази процедура има понякога сериозни странични ефекти. Най-тежкия вариант се нарича плазмообмен. Има и процедура само за пречистване на плазмата, след което тя се връща в тялото. Екипът включва един-двама лекари, дори понякога и само един може да го прави. Винаги има и една медицинска сестра, която през цялото време наблюдава пациента. На машината няколко пъти се сменят торбите с разтворите. Пациентите са в съзнание, всичко се прави както при хемодиализата.
- Бившият здравен министър Петър Москов, който е анестезиолог, твърди, че няма нормативна регулация за това, кой, къде и как може да прилага плазмафереза и е разговарял с председателя на научното дружество на анестезиолозите проф. Николай Петров за създаването на регулация.
- Да, стандарт няма. НЗОК заплаща плазмаферезата и в самата пътека има изисквания. До 2017 г. имаше стандарт по анестезиология и интензивно лечение, частни болници го атакуваха и отпадна. Там ясно беше разписано какво да се прави. Тия неща вече не са валидни юридически, така че бих се съгласил с д-р Москов. Още веднъж ще подчертая, че процедурата за изваждане на кръвта и пречистването с връщане обратно в първия вариант, или заместването на плазмата, са рискови дейности и изискват високи умения, както и стабилна среда за наблюдение на пациента. Затова е съществено екипите да имат лиценз за бъбречно заместителна терапия и да са висококвалифицирани.
- Кои клиники могат да правят бъбречно заместителна терапия и респективно плазмафереза?
- Само клиники с високо трето ниво за анестезии и интензивно лечение, хематологични клиники с такава интензивна терапия и клиники по хемодиализа. Задължително е специалистите да имат голям опит.
- Доплащат ли пациентите за консумативи при плазмафереза?
- При нас в регламентираните звена не се доплаща. Здравната каза плаща за процедурата. Сумата не е голяма, но покрива разходите.
Нашият гост
Завършил е медицина в Плевен, започнал е медицинска практика през 1988 г. в гр. Левски като анестезилог-реаниматор. През 1992 г. работи в Транспортна болница-София. От 1993 г. започва работа като асистент в КАРИЛ на Болница “Света Екатерина”след конкурс. В момента е доцент по анестезия и реанимация, преподавател на студенти и лекари на следдипломна квалификация. Специализирал е анестезиология и интензивно лечение в Германия, САЩ, Италия, Холандия. Участвал е в международни конгреси. Медицински интереси: тежки инфекциозни нарушения (сепсис, септичен шок), екстракорпорални методи на очистване на организма, нарушения в хемодинамиката. Медицински практики: анестезия в сърдечната хирургия, обезболяване при усложнени зъболекарски процедури.
