Има три източника за финансиране на системата
Нужен е мотивиран медицински персонал
Изграждане на здравна система, която да осигури не само високо качество на медицинската дейност, но и справедливост, равен достъп и солидарност при ползването на медицински услуги. Това са очакванията на обществото. Така, че при реформирането на здравната система следва да се осигури приемлив баланс между пазарни отношения и обществена регулация от държавата в интерес на населението.
Ето някои изходни предпоставки, които би трябвало да се отчетат при реформиране на здравната система.
Един от повтарящите се дефекти при провежданите реформи у нас е, че те обикновено се концентрират в сферата на финансиране на здравната система и главно в неговата приходна част. Не бива да се забравя, че е необходим системен подход за решаване на проблемите на цялата система в нейна съвкупност, а не сегментирано и целево разглеждане на част от тях. Необходимо е да се внесат съществени промени в организацията, управлението и финансирането на държавните органи и техните сателити – агенции, институти, регионални звена и т.н.. С приоритет следва да се преодолеят съществуващите деформации в организацията, управлението и финансирането на здравноосигурителната система.
Освен това, успехът на реформата се определя от равнището на електронизация на здравната система. В този смисъл решаващо условие за провеждане на успешна реформа е тя да се проведе на базата на всеобхватна електронизация на цялата система на здравеопазване. Световният опит показва, че утвърждаването на електронно здравеопазване е основен фактор за ефективно функциониране на здравната система.
Друг основен фактор за осигуряване на стабилност, сигурност и предвидимост при провеждането на реформата е да се извърши предварително реално остойностяване на основния пакет от здравни дейности, който се гарантира с бюджета на НЗОК. Само на основата на реално остойностяване могат да се построят актюерските разчети, които да определят следващите стъпки при реформиране на системата. Подобен подход ще позволи да се надгради системата и всеки да знае за вноските, които е направил, какви услуги ще получи, без да доплаща.
Не бива да се забравя, че реформата може да се извърши с добре подготвени и мотивирани медицински кадри, което изисква да се направи реална оценка за състоянието и възможностите от осигуряване на медицински персонал през следващите 15 – 20 години.
Да помислим какво следва от предложенията за пълна демонополизация за здравната каса.
Идеята за демонополизация на Здравната каса е твърде клиширана през последните години и се използва като „мантра“, когато се говори за реформа на здравеопазването. Политици и експерти водят нескончаема дискусия относно възможностите да се ограничи или ликвидира монополното положение на НЗОК. В общественото пространство битува мнението, че с демонополизирането на НЗОК автоматично ще се създаде реален пазар на здравни услуги, който ще позволи пациентът да избира осигурителна институция, която да осигурява здравното му обслужване. Това съдържа голяма доза истина, но представянето на подобни тези без ясна цел, съдържание, цена и възможности, деформират и най-добрите политически намерения. Липсата на аргументация не позволява на обществото да реагира адекватно, а логичният ефект от подобен подход е създаването на нихилизъм към промените в системата на здравеопазване.
Забравя се или по-скоро се подценява фактът, че демонополизацията е сложен и продължителен процес, който засяга всички субекти в здравната система и изисква да се извършат радикални промени в организацията, управлението и финансирането на здравната и на здравноосигурителната система. Освен това не бива да се счита, че демонополизацията не може да бъде цел на провежданата реформа, а представлява едно от възможните средства за осъществяване на бъдещия модел на здравна система.
Заедно с това, при избора на модел не бива да се подценява фактът, че здравните системи на страните с високи равнища на БВП на глава от населението се различават значително от тези страни, които имат ниски равнища на БВП на глава от населението. Очевидно е, че липсва необходимият финансов ресурс да се въвежда и поддържа подобен модел. С тази практика следва да се съобразим и ние.
Прилагането на модел, при който ще се конкурират две и повече осигурителни институции, освен с безспорните предимства, е свързано с потребността на значителен финансов ресурс за тяхното създаване и поддържане: високи първоначални разходи за създаване на организация и управление – материално-техническа база, съвременна информационна система и квалифицирани кадри, офиси, транспорт и много други. Подобни системи изискват висок и непрекъснато увеличаващ се размер на оперативната текуща издръжка. Например, само годишната оперативна издръжка на НЗОК е около 50 млн. лв. годишно. Ако се приеме подобен подход, всичко това ще повлияе върху размера на осигурителните вноски и застрахователните премии. По тези причини, въвеждането на този модел се извършва постепенно и за продължителен период от време.
Когато определяме източниците на финансиране, следва да се съобразим със структурата и обхвата на съществуващите източници на средства за здравната система. Можем условно да разграничим три източника за финансиране на здравната система:
Първият - публични средства, заплащани от НЗОК. Това са средства от осигурителни вноски, направени от работодатели, осигурени лица и от трансфери от републиканския бюджет за лицата, които държавата осигурява. Техният размер достигна до 4 млрд. лв.
Вторият са застрахователни премии и осигурителни вноски за закупуване на здравни пакети, предлагани от здравноосигурителни или застрахователни дружества. Техният размер е не-повече от 80 – 90 млн.лв.
Третият източник са т.нар. регламентирани плащания от пациентите, с които се доплащат и/или заплащат изцяло онези дейности и услуги, които не се финансират с публични средства. Тук причисляваме и т.нар. неофициални, нерегламентирани плащания, или известни като плащания „под масата“. Техният обхват и размер не се контролира, затова и нарастват драстично. За тези средства няма официална статистика. Очевидно има интереси за това. Размерът на посочените средства по различни източници е между 4, 0 – до 5,0 млрд. лв. Известно е, че част от тях не се ползват за подобряване на качеството на медицинските услуги.
Ако се отчетат всички средства, които влизат в здравната система, техният размер няма да е по-малко от около 7,5 – 8,5 млрд. лв., което е около 8 до 10 на сто от БВП. Подобно е съотношението на средствата в по-голяма част от страните на ЕС. За съжаление, делът на средствата за сметка на населението в тях е около 45 – 50 на сто, докато в страните на ЕС е най-много от 15 до 18 на сто.
Процесите, които произтичат във финансирането на здравеопазването, могат да се сравнят с ефекта на нарастващата снежна топка, в която ядро е здравноосигурителната система, на която обществото изцяло се доверява и разчита на качествено обслужване. И така ще е занапред, защото всеки дефицит, формиран от дейността на публичните здравни фондове, ще се покрива и ще е изцяло за сметка на населението.
Парадоксалното е, че вниманието на политици и управляващи е концентрирано главно към пазара на здравни услуги, финансирани с публичен ресурс. Забравя се, че в него са концентрирани около 40% от общия размер на средствата за здравни услуги. Нещо повече - счита се, че ако този пазар се овладее и регулира, ще настъпят качествени изменения в подобряване на здравното обслужване.
Считаме, че реформата в здравеопазването трябва да е подчинена на концепция и пакет от решения насочени към ефективното управление и целево използване на целия финансов ресурс, който влиза в системата на здравеопазването, за да се осигури равен достъп и качествено обслужване на всички лица. И крайната цел е да се осигури ограничаване и постепенно намаляване на дела на средствата за сметка на населението.
*Авторът е преподавател във Висшето училище по застраховане и финанси (ВУЗФ), член на Надзорния съвет на НЗОК и главен директор "Осигурителни отношения“ в Българската стопанска камара (БСК).