1,32 лв. взима годишно джипи от 24-часови разположения

Да си общопрактикуващ лекар, означава да превключваш и да организираш подхода и мисленето към пациентите си в твърде различни посоки и за кратко време, за да си ефективен. Това, в комбинация с условията на труд и административната тежест, води до постоянно ниво на стрес, синдром на изпепеляването и инфаркти, които сполитат лекарите. За това какво е да си семеен лекар и за проблемите в здравеопазването разговаряме с доц. Любомир Киров, председател на сдружението на общопрактикуващите лекари у нас.

- Доц. Киров, наскоро беше приет проектът на новата Национална здравна карта (НЗК). Как бихте коментирали документа и неговото значение? В състояние ли е той да реши (част от) съществуващите проблеми в здравеопазването?

- Картата е нещо, което отразява в различно ниво на абстракция някаква реалност. Тя не е инструмент за решаване на съществуващ проблем, а снимка. Отразяването на реалност-та се опира на определени критерии. После хората, които анализират състоянието, правят своите изводи и дават предложения за решение. Т.е. изработването на картата е част от процес, който трябва да осигури данни за анализ. Тя може да демонстрира недостиг или излишък, съобразно критериите, но не решава проблемите, които са довели до отразеното в нея състояние (например правила на работа, специализация, финансиране и разходване на средствата, огромния брой здравнонеосигурени лица, доста напредналата средна възраст на медицинското съсловие като цяло и др.). Това би трябвало да го свършат анализаторите - здравни политици, представители на различни институции, които имат отношение към системата на здравеопазването, включително и различните съсловни организации. Но от всички изброени, единствено съсловните организации донякъде демонстрират сериозна загриженост и предлагат някои решения. Като цяло липсва общ поглед върху системата, сериозен анализ, да не говорим за синтез, т.е. генериране на идеи. Вероятно причините за това, колкото и абсурдно да звучи, са недостатъчно познания и нежелание за промяна, въпреки че се твърди обратното.

- От НЗК се вижда, че има повсеместен недостиг на почти всякакъв вид здравни специалисти, но също така, че те са и доста неравномерно разпределени. Най-сериозна е нуждата от общопрактикуващи лекари (ОПЛ). Как се стигна до тук?

- Картата демонстрира данни, но проблемът е, че никъде няма указано основанието за избор на критериите, които определят нещо като достатъчно или недостатъчно, било то брой лекари, брой дейности, болнични легла и т.н. Защо например някой реши, че трябва да има един ОПЛ на 1500 човека? Защото е така в други страни? Не, не е. Броят е различен в различните държави. Може би, защото някой е решил, че при нашите условия на работа и финансиране чрез грижата за такъв брой пациенти се осигурява достатъчно за издържането на една добре организирана (като база и работещи специалисти) практика? И това не е така. Ако хипотетично приемем за правилно, че е необходим 1 ОПЛ на 1500 човека, то в момента нещата са такива: 6 000  803 лица с непрекъснати здравноосигурителни права (според НРД 2018), разделени на 4300 ОПЛ =1395 човека. Т.е. има излишък от ОПЛ. Ако разделим обаче 7 100 000 човека на 4 300 ОПЛ=1651, е налице малък недостиг на ОПЛ - 433. Друг е въпросът, че разпределението на ОПЛ по райони е такова, че някъде има голям недостиг, а другаде броят е по-голям. Здравната карта не дава отговор на важните въпроси: защо и как се е стигнало до тук и какво трябва да се направи, за да се промени това състояние към по-добро. И няма как да го даде, защото е отражение, снимка на реалността, която пропуска детайлите. Тъй като с достъпа до лекар много се спекулира, заявявам, че България е една, да не кажа единствената, европейска държава, в която в един и същи ден, когато по някаква причина човек е решил да потърси помощ, може да посети своя семеен лекар, да бъдат назначени и извършени, ако е необходимо, съответните изследвания и консултации, както и да бъде приет за болнично лечение. Коментарът е излишен. Ако някой си представя добрия достъп като наличие на лекар и медицинска сестра във всеки дом или всяко населено място, независимо от боря население, то това е абсолютно грешно. Няма държава в света, която да си позволи този лукс. Има райони, които наистина не са атрактивни. Трудно достъпни са, с малък брой население, липса на детска градина и училище, лоши битови и работни условия, никаква подкрепа към лекаря, който все пак реши да отиде там. За младите хора е ясно, че това няма как да бъде цел; за по-възрастните колеги – също; за най-възрастните е възможност за край на живота в непрестанна работа. Това ли е целта, може ли да се промени ситуацията? Да, ако политиците и общините се постараят. Средствата, които в момента се изплащат като добавка на лекарите за „неблагоприятни“ условия, са абсолютно недостатъчни. Да не говорим, че те не трябва да излизат от бюджета на НЗОК, а от този на съответните общини или държавния бюджет. Последното е мое лично мнение.

- Какво е да се работи като личен лекар? На много места в страната ОПЛ са единствен достъп на населението до здравни грижи.

- По дефиниция ОПЛ е на първа линия и е естествено, ако някъде има поне един лекар, то това да е ОПЛ, тъй като би трябвало да се справи с поне 80% от здравните проблеми на хората, което е във възможностите само на общата медицина. Въпросът е какво правят съответните институции за тези хора, които осигуряват, или биха осигурили този единствен достъп до системата. Семейният лекар не може да каже на пациента „Това не е моето поле на действие“, а трябва да го разпита, изслуша, прегледа и т.н. за да постави диагноза и предпише лечение (решава проблема веднага), а ако прецени, че това изисква друго ниво на компетентност, да го насочи, където е необходимо, не по задължение на някаква наредба, не по желание на „клиента“, защото лекарският кабинет не е магазин, а въз основа на професионалната си преценка. При нас пациентите идват с всичките 19  999 възможни диагнози, отразени в международната класификация на болестите, но очакват да си тръгнат с една и то правилната. Ако се наложи консултация, ние изпращаме пациента при колега консултант, но вече с 1 или 2 възможни диагнози за уточняване. Т.е. нашите пациенти са неселектирани по отношение на диагнозите - може да е всичко, докато след нас по системата те са селектирани - може да е едно от 2 или 3. Лесно е да се опише, но не е лесно да се прави. В един момент влиза човек с бъбречна криза, в следващия е детенце с някакъв проблем и разтревожен родител, след това диспансерно наблюдаван с няколко сериозни заболявания и т.н. Това аз наричам „ефект на дистанционното“, т.е. трябва бързо да превключваш и да организираш подхода и мисленето си в твърде различни посоки и за кратко време, за да си ефективен. Резултатът е постоянно ниво на стрес, синдром на изпепеляването, инфаркти и др., които ни сполетяват, защото, ако си истински лечител, влагаш и много емоция в това, което вършиш. Това положение може да се подобри, но се изисква желание и готовност за промяна.

- Какви са вариантите за решение на проблема? Искания на ОПЛ като облекчаване на административната тежест, по-достойни възнаграждения, отпадане на 24–часовите дежурства?

- Това са част от решенията. Изключително дразнещо е, когато говоренето от страна на здравното министерство, НЗОК и др. не съответства на действията им и на фактите. Само един пример от последните дни: след като преобладаващата част от колегите бяха вече подали необходимите документи за подписване на НРД 2018, отново трябваше да ходят до РЗОК, защото някой сменил името на една декларация от № 9 на № 9а, тъй като най отдолу е дописано, че освен собственоръчен подпис, трябва и електронен. И по тази причина хиляди ОПЛ трябва да зарежат работа, за да носят на ръка документа. Нежеланието да се редуцира хартиената тегоба се прикрива с много думи за очакваната повсеместна електронизация. Но докато я чакаме, има какво да се направи. Например при подаване на документи за подписване на НРД от колеги, които вече са имали такъв, да не се изискват n-броя декларации и др., а само едно заявление, в което да е отразено, че ОПЛ желае да сключи договор и че няма промяна в обстоятелствата в практиката му, подписано с електронния подпис и изпратено на електронната поща на РЗОК. Друго: въпреки нашите възражения, протече масово писане на нови рецептурни книжки, наново закупени от пациентите, чакане на опашки пред кабинетите ни, защото на някого така му харесва да се прави, без да зачита интереса на пациента и лекарите, хабенето на нерви, лични средства и т.н., при условие, че дори и сега рецептурната книжка в този й вариант и с толкова писане е излишна. Дали сме предложения. Мога да изброявам още. Писарската работа е проблем, защото отнема от времето за преглед и натоварва и психически. Може да се намери баланс, но изисква доста средства, които никой не желае да ни отпусне.

- От „Пирогов“ обявиха, че са готови да поемат 24-часовите разположения на личните лекари и поискаха разговори с тях. Добър вариант ли е, какво печели най-голямата спешна болница от това?

- Не зная какво точно предлагат, но това вероятно ще е обслужване, съобразно съществуващите правила по типа на дежурните кабинети, на които заплащаме. Какво точно очакват да спечелят е въпрос, който трябва да се постави на ръководството. Предвидените за тази година средства в бюджета за този вид дейност са по 11 стотинки на човек месечно, или по 1,32 лв. на човек за една година. Как ви се струва това като стойност на абонамент за денонощен достъп до медицинска услуга?

- От 1 април тази година по силата на споразумение в Националния рамков договор от 2017 г. рецептите вече трябва да се издават електронно, а тези, писани на ръка, не трябва да се изпълняват. Възможно ли един ОПЛ, който обслужва села, да разнася със себе си компютри, принтери и т.н.? Какво следва оттук нататък?

- Тази промяна е част от прехода към електронизация. Касае рецептите за получаване на лекарства с намаление. До момента имаме два сигнала за проблем на колеги в това отношение, но по-скоро това е изключение. Но трябва да се направи така, че в съответното село или махала да има стабилен интернет или друго, което важи и за други малки населени места, които може и да нямат този проблем - вместо ОПЛ да обикаля, като се опитва да носи кабинета на гърба си, общината да осигури редовен безплатен транспорт 1-2 пъти седмично на пациентите до центъра на практиката на ОПЛ, или пък да оборудват съответни помещения в тези населени места - като се започне от стандартното обзавеждане и се стигне до компютъра, принтера и сигурен интернет, разбира се, платени от общината.

- Какво е мнението Ви за въвеждането на близо 900 нови медицински изделия в позитивния списък на НЗОК, за сметка на по-малко доплащане от нейна страна и по-голямо от пациентите за изделия в кардиологията? Още повече, че тези изделия, както и такива, поемани от МЗ, влизат в сила с нови цени, но със задна дата.

- Трябва да се разбере, че с недостатъчните средства, които се набират чрез здравното осигуряване, недостатъчното ниво на осигуряване на възрастните хора, деца и др. от държавата и с липсата на решение на проблема със здравнонеосигурените, няма как всичко да е безплатно от най-ежедневното до последните технологии. Зная, че звучи неприятно, но това е реалността. Освен това, подходът „изгоря ми къщата… вече ще си правя застраховка „Пожар“ не е правилен. Това със „задната дата“ също не е редно. Когато правиш промяна, трябва да предупредиш или разпоредиш да се изпълнява навреме. Но кой го е грижа за тези неща освен нас и пациентите ни?

- Публичните разходи за медикаменти непрекъснато се увеличават, в същото време не се отчита подобряване на здравния статус на населението. Сбъркана ли е системата?

- Многократно сме коментирали, че статистиката, с изключение на броя умирания, е в различна степен изкривена по отношение на причините. Фактът, че за едни заболявания има реимбурсация на медикаменти, а за други няма, липсата на клинична пътека за заболявания, които изискват болнично лечение също оказва влияние. Не се отчитат много и то важни фактори извън нашата дейност и медикаментите: условия (стандарт) и начин на живот. Пример: здравословно хранене, топла зима и всичко необходимо срещу 200 лв. пенсия или 510 лв. заплата, създаване на здравна култура и какво ли не още… дали е здравословно? Да, може и да предписваме терапия, но когато тя не се приема редовно поради невъзможност да се купува постоянно, ние ли сме виновни? Ние вече сме не просто застаряваща, а стара нация, от което следва, че ще има повече, по-тежки здравни проблеми и нежелан изход, и въпреки всичките ни усилия статистиката няма да е радваща. Навлизаме в теми, които макар и да са много сериозен по въздействието си фактор, са малко по-встрани от чистата медицина, но пък постоянно присъстват в ежедневните срещи на ОПЛ с пациентите. От друга страна, никой не си дава труда да анализира резултатите от профилактиката и лечението на много социално значими заболявания или пък се интерпретират по един безумен начин. Например, увеличили се раковите заболявания Х и това е белег, че нещата не се правят както трябва. Но не е точно така, те не са се увеличили, съществували са и преди, но са установени по-рано в резултат на профилактиката и повишените диагностични възможности, което е плюс, защото дава надежда за по-добър изход. За съжаление в част от случаите изходът е лош, въпреки всичко направено. Това не означава, че лекарите не си вършат работата. По отношение на някои хронични, социално значими заболявания като артериална хипертония и диабет, националното сдружение на ОПЛ реализира национално представителен проект за установяване контрола върху тях. Резултатите са много добри, което е резултат от ежедневната ни тиха и незабележима работа.

- Какво най-общо очаквате да се случи до края на годината в системата на здравеопазването, какво да очакват пациентите? Бихте ли дали прогноза и препоръка/и?

- Ние не правим прогнози, ние даваме правилните съвети и решения, което е истински важно и работещо, защото може да промени всяка прогноза. Но ще дам една препоръка към хората: насочете оплакванията си и търсете отговорност от тези, които определят правилата и не се вслушват в съветите ни, а не към медицинското съсловие. Ние правим каквото можем, често дори ходим по ръба, често влизаме в конфликти и не само с вас, но причината не е в нас, а в условията, в които сме принудени да работим.

Нашият гост

Доц. Любомир Киров завършва медицина в МУ-Пловдив през 1990 г. Има специалности по Вътрешни болести и Обща медицина. Преминал е всички обучения по абдоминална, специална и интервенционална ехография. Преподава медицина в Медицински факултет  на СУ “Св. Климент Охридски”

От 2003 г. до сега е председател на Националното сдружение на общопрактикуващите лекари в България. Член е на УС на БЛС. Секретар е на Международния борд за акредитация и организация на Продължаващо медицинско обучение, Франция.