30 години след промените в България състоянието на здравеопазването продължава да създава напрежение в страната. Пазарният принцип доведе до конкуренция между частни, общински и държавни болници. Но породи и много проблеми. За всичко това разговаряме с Дроздстой Стоянов, един от най-добрите наши специалисти в областта на здравеопазването. Той представя своите виждания за начините, по които може да се оптимизира състоянието на системата, както и да се пресекат сегашните корупционни практики и схеми.
– Проф. Стоянов, как ще коментирате нестихващото напрежение в здравния сектор от последните дни? Станахме свидетели на пети пореден национален протест на медицинските сестри за тази година. Той беше съпроводен с палатков лагер пред Министерски съвет и след среща с премиера Бойко Борисов, със социалния и здравния министър, последваха обещания за още срещи.
– Българското здравеопазване след политическите промени през 1990 г. е в непрекъсната криза, в постоянно състояние на реанимация. То беше реформирано в края на деветдесетте години по време на правителството на Иван Костов. Тази промяна, добра или лоша, не реши големия проблем обаче, свързан с персонала. Децентрализацията и декомерсиализацията, т.е. въвеждането на пазарния принцип в сферата на здравните услуги, доведоха до конкуренция между частни, общински и държавни болници. От една страна, това създава условия за избор на пациентите къде и при какви условия да се лекуват – тук изключвам психиатрията, чието състояние е особено тежък случай. Но, от друга страна, проблемът с персонала остава нерешен. Има хронична недостатъчност както на лекари, така и на медицински сестри поради ниското заплащане и лошите условия на труд, които им се предлагат. Корените на този проблем се състоят в две групи нормативни документи. Първата регламентира следдипломното обучение на здравните специалисти, по-конкретно следдипломното обучение и статута на специализиращите лекари. Отчаяните опити на управляващите да правят промени в наредбата за специализация в системата на здравеопазването през изминалата година само показва тяхното хронично безсилие да намерят разумни решения, чрез които да задържат младите професионалисти в страната. В не по-малка степен, но по различен начин, това се отнася и за медицинските сестри. Тук проблемът не е свързан толкова с тяхната специализация, въпреки че той е актуален и за тях, колкото с изключително ниското възнаграждение на труда им, особено при формиране на допълнително материално стимулиране при специалностите, в които има добре заплатени клинични пътеки.
– Какъв е изходът от тази ситуация?
– Тези два проблема и съответно нормативните документи, които ги регламентират, следва да бъдат решени в интензивен диалог както със съсловните организации, пред които правителството е поело ангажименти при разговорите във вторник и сряда, така и с висшите училища по медицина, които произвеждат тези кадри и които законово носят отговорност за тяхното продължаващо следдипломно обучение. Това, разбира се, трябва да стане в сътрудничество и с останалите съсловни сдружения. Този диалог липсва. При регламентирането на наредбата за специализация на лекарите, на наредбата за трудовото възнаграждение на медицинския персонал, както и при изграждането на т.нар. единни държавни изисквания за обучение в различните здравни професии, мнението на висшите училища и на факултетите по медицина е системно пренебрегвано или изобщо не е търсено. Никой не се е обръщал за консултации към онези академични институции, които са основният двигател на медицинското образование. Тази порочна практика трябва да бъде прекратена; трябва да се потърси мнението на академичните ръководства на висшите медицински училища и на Съвета на ректорите на висшите медицински училища за съществена промяна в действащите регламенти.
– Сред исканията на здравните работници, освен достойно възнаграждение и условия на труд, е също така и пресичане на порочни практики като писане на фалшиви болнични листове и клинични пътеки, както и на финансови злоупотреби с публични средства, включително от страна на директори на лечебни заведения и то в особено големи размери. Как се стигна до тук, могат ли да бъдат прекратени тези нарушения?
– Това е по-лошо от престъпление. Това е грешка и нейните размери надхвърлят тези на углавно престъпление, защото тя пряко засяга националната сигурност на тази страна. Здравното и социалното благополучие на българското население, както и наличието на кадри, добре мотивирани да доставят услуги от здравния регистър, е свързано с националната сигурност. Днешната система, с порочните практики, които изредихте, само мотивира млади, можещи и знаещи хора да емигрират. Към настоящия момент процентът на емиграция на завършилите медицина достигна 78, а този на емиграция сред новозавършилите медицински сестри, които ползват чужд език, е дори по висок. Това обезкървява системата и в нея остават да работят възрастни хора. Сред тях има такива, които в желанието си да обезпечат своето благоденствие и това на близките си, въвеждат порочни практики, на които няма кой да се противопостави – младите, новозавършили лекари, които не са част от тази схема, и които остават да работят в България, са едва 22%. Посочените примери за порочни практики трябва да бъдат наказуеми по съответния ред – чрез отнемане на имущество или друг вид наказание. Недопустимо е в едно лечебно заведение, независимо дали има акредитиран университетски статут или не, управителят да взима 10 или 15 пъти по-високи възнаграждения от персонала, който извършва теренната работа. Такива хора трябва да бъдат заловени и безапелационно наказани по начин, който е назидателен за широката публика. Защото както казах, това е престъпление срещу националната сигурност. Такива лечебни заведения, в които един деспот, феодал, си позволява да взима месечно 40 000 лева, а сестрите му работят за 700 лева, не са привлекателни за постъпване на нови кадри, а тези които постъпват, се грижат за пациентите по неприемлив за тях и техните семейства начин.
– А що се отнася до останалите злоупотреби и проблеми в системата?
– Другите видове злоупотреби в системата според мен са функция на това, че тя е населена с кадри на възраст над 50 години. Не искам да дискриминирам хората по възраст, но младият човек е идеалист. И той вярва в някакви социални норми и правила, които системата убива и той най-често емигрира. Хроничното абдикиране на органи и институции от този проблем е абсолютно неприемливо. По време на работата ми като публична фигура, като национален консултант (по психиатрия – б.р.) винаги съм изказвал становища, които са в полза на обществения интерес, дори с риск те да са непопулярни или да за засягат политически/икономически интереси и няма да се уморя да го правя. В случая в обществен интерес е дадените корупционни практики да бъдат прекратени. Начинът това да стане е като се променят моделите на финансиране чрез интензивен диалог с онези институции, които формират политиките и кадрите в здравеопазването – висшите медицински училища и техните факултети; те трябва да бъдат донорът на промяната. Във всеки от медицинските ВУЗ-ове съществуват звена, които се занимават със здравни политики и мениджмънт, има множество клиницисти, които биха могли да бъдат партньор в този диалог. Вместо това в администрацията на Министерството на здравеопазването полуслучайни хора, попаднали в Народното събрание и в съответната ресорна комисия, взимат решения в абсолютно осакатен диалог с гилдията. А това, че системата е изпепелена от непрекъснати пожари порез последните години, се пропуска.
– Очаква се следващата седмица да бъде подписан Националният рамков договор (НРД) в сферата на здравеопазването за 2020 година, за който Българският лекарски съюз даде мандат. Отново липсваше предварителна яснота за съдържанието му, но от изтекли текстове, се видяха притеснителни моменти като по-голямо доплащане за медикаменти от страна на хронично болни пациенти, въвеждане на минимално време за преглед от 10 минути и т.н. Нормална ли е да липсва прозрачност?
– НРД предполага равноправие. Той е равнопоставеност и прозрачност. Начинът, по който в момента се изготвя НРД, се изразява в това, че определени административни лица от НЗОК уведомяват от вчера за днес представители на съответните бордове в лекарския съюз, че трябва да се явят на преговори; хората отиват там и който, когото надговори. Твърдението, че в системата има недостиг на средства, е също толкова престъпно, колкото те да бъдат крадени. След като системата на здравеопазването може да плаща 50 хил. лв. заплата на управител на здравно заведение, има пари; след като може да купи 40 скенера висок клас, има пари. Въпросът е, че тези средства се разпределят несправедливо между различните специалности, чрез корупционни практики и последващи обществени поръчки. На това може да се сложи край. Ето и най-простият механизъм това да се случи (той е заложен в портала за обществени поръчки): НЗОК отваря интерактивен форум, в който експертни лица, представители на БЛС и други съсловни организации, на висшите училища и на акредитираните болници, да могат да публикуват становища; след като те бъдат събрани, обобщени и минат консултации, да се свика кръгла маса, на която разговорите да бъда водени прозрачно, не задкулисно. В момента задкулисно става следното: започват преговори с касата; даден специалист, който знае своевременно, че трябва да отиде, носи в себе си икономически аргументи, които обикновено са доста сериозни. Принципът е: ти ми даваш клинична пътека за 5000 лева, а аз мога да ти осигуря възвръщаемост на тази стойност под формата на здраве и работоспособност на пациента в рамките на 15 месеца след моята интервенция. Това е видът разговор, който се води в НЗОК и който не става публичен; някой иска реимбурсиране на определена група консумативи и свръхскъпоструващ препарат, поради това, че ще има възвръщаемост на инвестицията. Такива са разговорите. Те трябва да излязат на светло, за да е ясно кой и как разпределя публични средства.
– Говорим за сериозен недостиг на здравни специалисти, задкулисие и несправедливо разпределяне на средства. Какво трябва да се направи, за да се промени всичко това?
– Трябва да се започне с промяна в системата на медицинското образование. Считал съм го като студент, като стажант, като докторант и специализант, продължавам да го вярвам и като преподавател. Но разчитам, че сега имам по-достъпни инструменти, с които да постигна промяна. Системата на висшето медицинско образование е закостеняла и закрепостена от т.нар. единни държавни изисквания. Те регламентират над 90% от обучението на бъдещите лекари чрез задължителни дисциплини, в които те се обучават независимо от своето желание и от качеството на доставяната от преподавателя услуга. Моята визия е такава, че трябва да има не повече от 60% задължителни дисциплини, а останалите да се формират на кредитен принцип чрез интердисциплинарни модули. Например сексуалността и болката – и двата предмета не са типични дисциплини каквито са анатомия, физиология, вътрешни болести. В такива модули с продължителност между 40 и 60 часа може да бъде организирана останалата част от хорариума и да има непрекъсната обратна връзка със студентите за това какво е качеството на доставения учебен процес от преподавателите, за да се правят непрекъснато корекции. Така ще може да се поддържа високо ниво на преподаване, ще се следи къде и как се случва учебният процес. Деканатите и в момента пускат анкети сред студентите, но от тях нищо не следва – не можеш да прекратиш трудово-правни отношения на преподавател, който не си върши работата, нито материално да стимулираш онзи, който добре преподава. И студентът и преподавателят нямат стимул да се справят по-добре, да са активни и в резултат получаваш хора, които са пасивни в системата или емигрират от нея.
– Как промяна в пропорцията на избираемите и задължителните модули може да повлияе на здравеопазването и на образователната система?
– Ако промениш медицинското образование от първия ден, въвеждайки по-малко задължителни и повече избирателни дисциплини, въвеждайки и по-голяма конкуренция между преподаватели и между студенти за по-високи постижения, ще получиш максимално количество добре подготвени кадри. Тук е мястото и ролята и на научните изследвания. Не можеш да твърдиш, че едно висше заведение може да доставя само обучение на студенти и стажанти, без самият ти или някой от екипа ти да извършвате авангардна, иновативна изследователска дейност, която респективно да се вгражда в учебния процес като собствен принос към учебните програми. Трябва да има немалка част от персонала, която да се занимава с обучение на студенти и стажанти; която да има отчетлив изследователски принос и да мотивира самите студенти да се занимават с научна дейност. Тоест – да се доставят не само знания, които са преразказ на някой учебник, а да се произвежда оригинален творчески продукт, който е постижение на преподавателя. Обективният научен продукт на съответния преподавател трябва да е част от оценката за неговата работа и да може да присъства в международните бази данни под формата на публикации.
(*От тази година националните консултанти по медицина бяха заменени с експертни съвети)
Нашият гост
Акад. проф. Дроздстой Стоянов е национален консултант на България по психиатрия (2018 – 2019 г.), член на Експертния съвет по психиатрия към Министерството на здравеопазването. Академик е на Българската академия на науките и изкуствата и неин зам.-председател. Проф. Стоянов е вицепрезидент на Европейското дружество за личностно центрирана медицина (2013 г.), зам.-председател на специализираната група по философия в Кралския колеж на психиатрите в Лондон (2012 г.), научен сътрудник е в колежа „Сейнт Кетрин“ в Оксфорд (2015г.) и гост-лектор в университет в Копенхаген (2015 г). Той е преподавател по психиатрия и медицинска психология в Медицинския университет в Пловдив и в СУ „Св. Климент Охридски“. Специализирал е в университетите на Оксфорд, Питсбърг и Базел. Има над 160 публикувани научни труда, редактор и съавтор е на осем монографии, издадени в чужбина.