Има огромна разлика между пазарните и реалните цени на лечението в клиниките

„Няма нищо лошо един лекар да е богат. Но богатството на един лекар се измерва най-вече с неговите пациенти“, казва д-р Иван Иванов. С него разговаряме за състоянието на болниците в България. Като бивш ръководител на Здравната каса и лекар с дългогодишен административен опит той коментира трудностите, пред които са изправени работещите в здравните заведения и какви са механизмите за преодоляването им.

- Д-р Иванов, как ще коментирате въвеждането на новите минимално-осигурителни прагове в здравеопазването?

- На практика няма болница в страната - държавна или общинска, която да се е съобразила и да спазва тези прагове. Това е така, защото всяка от болниците има парични задължения, част от които са просрочени и докато не бъдат изчистени, не може да се достигнат тези минимално-осигурителни прагове. Втората важна причина е свързана с начина на формиране на приходите на лечебните заведения за болнична помощ. Но най-съществената причина са клиничните пътеки, по които работим. Нашите приходи като общинска болница на 90% се формират от това, което получаваме от НЗОК, като изработено по клиничните пътеки. Така заплатите и осигуровките възлизат на около 70-75% от разходите на лечебното заведение. А за да увеличим този разход, трябва да имаме по-висок приход, иначе това би било станало за сметка на другите разходи - за медикаменти, консумативи, което автоматично ще вкара болницата в задължения и ще бъде под въпрос съществуването и.

Мисля, че се забрави как бяха формирани навремето цените в здравеопазването, когато се създаваше здравно-осигурителния модел преди 18 г. И най-вече цените в болничната по­мощ.

- Как?

- Тогава цените на клиничните пътеки включваха заплатите и преките разходи за лечението - медикаменти и консумативи. Всичко останало, т.нар. непреки разходи - горива, ремонти, осветление, отопление, инвестиции, апаратура и обзавеждане, трябваше да се поемат от собственика на лечебницата, а не от клиничната пътека. Тъй като нищо не се промени до момента, сега преките разходи на една болница - заплати, медикаменти и консумативи формират около 80% от бюджета на болницата. Остават 20%, които болницата трябва да осигури. Тези пари са свързани с другите разходи, които са абсолютно задължителни, тъй като без тях здравното заведение не може да съществува и които общината като собственик пък няма право да ги плати. Принципалът няма право да ни издържа, дори да иска и да има финансова възможност. Общината няма право да го прави, защото болницата е търговско дружество. Затова ние с други приходи извън здравната каса, като платени услуги, платено лечение, потребителски такси, наеми от помещения и т.н., покриваме още около 9-10% от разходите. Но остават още 10%, които реално няма как да ги покрием. И за да затворим кръга и да не трупаме разходи, тези средства идват от труда на персонала. Спестяваме от всяко едно нещо, за да имаме баланс на приходи и разходи. Не се заплаща достатъчно на целия медицински персонал. Реално на нас ни трябват точно толкова приблизително около 10-15% още фонд „Работна заплата“, за да можем да постигнем тези минимални осигурителни прагове. Не ни трябват много, но и не можем да набавим тези пари.

- Тогава? Каква е вашата рецепта за справяне в този омагьосан кръг?

- Промяната трябва да дойде от остойностяването на клиничните пътеки и да е ясно какви суми включва всяка от тях и какви стойности са предвидени за труд, и други разходи. Защото сега никой не знае какво включва тази клинична пътека, болницата получава тези пари и с тях е принудена да покрие всички разходи, които прави. Когато се получи реалното формиране на тези цени, ние ще можем реално да постигнем необходимите суми за минималните осигурителни прагове. Другият вариант е, ако остане и се каже ясно, че клиничната пътека покрива само преките разходи. Но това трябва някой да стане и да го каже, а не да се крие зад гърба на другите. Да се даде възможност на собствениците да покрият остатъка за текущи материални разходи. Иначе няма откъде да дойдат тези пари. Трябва да се има предвид и че повечето от общинските болници са в такива райони на страната, където лекуват население с нисък социален и финансов статус. Много от болните не плащат дори потребителска такса, а има и здравно неосигурени - тяхното лечение им е за сметка на болницата, защото не можем да върнем пациент в нужда. Загубите на болницата в Горна Оряховица от лечението на здравно-неосигурени са около 300 000 лева годишно. Когато постъпи неосигурен пациент, уведомяваме социалните служби и те правят анкети. Техните критерии обаче са такива, че много често отказват да платят клиничната пътека на съответния пациент, защото се оказва, че той има някаква собственост- къща, земи и др.

- Имате опит и като управител на здравната каса, и като управител на на болници. Имате ли идея как да се подходи в създалата се ситуация?

- Смутен съм от подхода и в двата варианта, които предлага министърът на здравеопазването, те не ми харесват. Ясно е, че средствата, които влизат в системата, са недостатъчни и няма държава, в която да стигат напълно. Очевидно е, че няма как здравната вноска да не расте. Въпросът е всички пари, които се акумулират в системата на здравеопазването как се разпределят и къде отиват. Подходът в случая не е променян, откакто съществува НЗОК. През изминалите 18 години имаме разпределяне на остатъчен принцип. Имаме бюджет, имаме статистика, която показва каква е потребността от всички видове дейности, които се извършват в здравеопазването - прегледи, консултации. Сядат едни финансисти и на базата на бюджета правят деления и получават окончателната цена на един преглед, изследване или клинична пътека. Тази цена обаче все повече няма нищо общо с реалността, защото е формирана по този начин. Когато е създаван здравно-осигурителният принцип в развитите държави като Германия, Франция и др. е взета реалната цена на дейностите, които се извършват в здравеопазването. Например в Германия още по времето на Бисмарк са започнали да създават Здравно-осигурителната здравна каса и в самото начало се е плащало само за вадене на зъб, не е имало пари за друго. След като забогатява здравната каса, започва да плаща за все повече процедури. Трябва да има реални цени, близки до пазарните. Като невролог ще дам пример с изследването „електромиография“. За извършването му здравната каса плаща 16 лева, докато в частните кабинети цената е най-малко 30 лева, а има места където това изследване струва 80 и дори 100. Това показва, че има огромно разминаване между пазарните и реалните цени. Когато през 2000 г . са направени ценовите разчети, е имало по-голяма близост между определените от касата стойности и пазарните, но сега разликата е в пъти.

- Има ли опасност от затваряне на болници?

- Ако не се намери нов подход, има вероятност и до това да се стигне. Няма как държавата да продължава административно да определя цените. Да вземем протестите с цената на горивата и да си представим, че държавата законодателно определи цена на бензина 1 лев за литър. На следващия ден няма да има бензиностанции и всички ще търсят на черно да си купят гориво за 3 лева. Същото в по-плавна, но необратима посока се случва и в здравеопазването. Заради това оставаме и без кадри, и ще започнем да затваряме болници. Има методика за определяне на цените в здравеопазването, която реално да остойности трудът, който се полага. Така на базата на тези реални цени и като знаем с какво разполагаме, ще знаем какво ни е необходимо. Може да се окаже, че имаме 4 млрд. лева, а ни трябват 6 млрд. лева. Тогава здравната каса може да каже, че със средствата, с които разполага ще покрие 70% от разходите и ще може да провежда и политика в стратегически посоки. Например искаме да намалим случаите на мозъчно-съдова болест и заради това ще плащаме тези пътеки на 100%, докато други пътеки, по които лечението не е животоспасяващо, няма да се плащат или ще се финансират 20% от тях. Драстичен е случаят с педиатричните пътеки, които са много евтини и затова държавата остана без педиатри. Това е реалната политика, която може да провежда държавата чрез здравната каса, а не с отчисления на остатъчен принцип.

- Далновидна ли е кадровата политика в здравеопазването?

- Влагат се много инвестиции за изграждането на един лекар специалист и е жалко той да бъде загубен като кадър за системата. Мотивацията у лекарите не е свързана единствено със заплатите. Нужни са комплексни мерки, като условия на работа, възможности за професионално развитие, удовлетвореност от това, което медикът постига. Аз удовлетворение изпитвам, когато дойде пациент и каже: „Потърсих ви, защото ми препоръчаха да дойда при вас“.

- Коментирайте по-подробно кадровия дефицит в болниците?

- Кадровият дефицит се превръща в проблем №1. Най-възрастният практикуващ лекар в болницата в Горна Оряховица е на 74 г. За последните 10 г. средната възраст на лекарите и медицинските сестри е нараснала в пъти. През 2008 г е била 50 г за лекарите, а 44 г. за медицинските сестри, докато през 2018 г. средната възраст на лекарите е вече 57 г., а на медицинските сестри - 54 г. Правил съм изчисления,, че за да постигнем баланс с лекарския състав, трябва всяка година да назначавам от 5 до 7 новозавършили лекари. А за 3 години съм назначил едва трима доктори, по един на година. Този проблем измества финансовия и изисква промени на най-високо ниво в държавата. Много млади лекари предпочитат да заминат да практикуват извън страната, други са изкушени от частни лечебни заведения и големи университетски болници. Много малко от тях търсят работа в общински болници. В същото време работата в тях е много полезна, защото се трупа богат професионален опит. Възхищавам се на малкото млади медици, които идват да практикуват в общинските болници, въпреки че условията на работа и възнагражденията не са атрактивни, меко казано.

- Каква е политиката ви за привличане на млади доктори?

- Имаме договор с Медицинския университет в Плевен и поемаме разходите на новозавършилите медици по специализацията им. С всеки, който прояви желание да работи при нас, сключваме договор, като ние поемаме разходите по обучението му в специалност, а той се задължава да работи в болницата 5 г. Такъв тип договор прилагаме и към медицинските сестри, защото проблемът с липсата им е отчайващ. Имаме съдействие от общинската управа за уреждане на битовите въпроси и най-вече за предоставяне младите лекари на общински жилища срещу приемлив наем.

- Какви са финансовите показатели на болницата, която ръководите?

- За 9-месечието отчетът показва, че финансовите показатели са подобрени спрямо миналата година. Болницата е постигнала повече приходи, отколкото разходи и е формирана текуща печалба около 260 000 лева. Имаме увеличение на приходите по клинични пътеки с 3 718 000 лева или с 13%. Повече от два пъти е увеличението на другите приходи-дарения, платени услуги и др. Увеличение бележи и субсидията от Министерството на здравеопазването, която е с 5% за дейности на Спешна помощ. Но тези приходи формират едва 9% . Това ни позволи да увеличим тази година заплатите на персонала на болницата с 10%. Намалихме просрочените задължения с 25% от 610 000 на 453 000 лева. Конкретно за медикаменти и консумативи са стопени с 37% и остават за изплащане 232 000 лева. Това ни дава глътка въздух, за да не ни притискат доставчиците с трупане на лихви, блокиране на сметки.

- Какви дарения е получила болницата през тази година?

- Получихме нов ехограф за АГ- отделението от „Зонта клуб“ във Велико Търново, на стойност 21 000 лева. Друго съществено дарение е от немска благотворителна организация, която от 2 г. подпомага болницата - 16 000 евро. С тези пари направихме ремонт в детското отделение. В болницата тече основно реновиране на три отделения по проекта „Красива България“ за около 260 000 лева. Надявам се този ремонт да продължи по тази програма и през следващата година и да бъдат обновени още две отделения.

- Каква е ролята на общинската управа за оцеляването на здравното заведение?

- Нито една общинска болница без активното съдействие на съответната община, не би могла да съществува. Имаме изключително добра комуникация с общинската управа в Горна Оряховица и над 80% от инвестициите за апаратура и за ремонти, са от общинската хазна. Закупен бе нов компютърен томограф, няколко много важни апарата за очно отделение, оборудване за УНГ-отделението , за лапараскопска хирургия и др. Предвиждаме в идната година да купим нов рентген - имаме предложение от холандска благотворителна организация да ни го дари. Ако това не се осъществи, абщината има готовност да ни финансира - един нов рентген струва около 120 000 лева.

Нашият гост

Д-р Иван Иванов е специалист по нервни болести с 33 години стаж. Най-напред е работил в общинската болница в родния си град Елена. Бил там е 4 години общопрактикуващ лекар, а после управител на местната болница. От 2009 до 2013 г. е ръководил Регионалната здравно-осигурителна каса във Велико Търново. След това е практикувал в неврологичното отделение на болницата „Д-р Стефан Черкезов” в старата столица. От 3 години е управител на общинската болница в Горна Оряховица.