Повод да потърсим Андрей Марков е отпадането на надлимитната дейност след решение на КС. Сега болниците трябва да получат парите, които им дължи касата, но в бюджета се очаква да зейне дупка поне от 100 млн. лв. Питаме Марков, който е един от добрите финансови експерти в областта на здравеопазването, как може да се реши проблемът и доколко пациентите ще са потърпевши, ако вместо актуализация на бюджета, се вземе решение за орязване парите по клиничните пътеки.

- Господин Марков, какво следва от решението на Конституционният съд за „отмяна“ на лимитите на болниците?
- Следва актуализация на бюджета на НЗОК, поради това, че не стигат средства, които са необходими за здравето на нацията. Виждам, че се появяват не само мнения, но и намерения, че това трябва да се случи.

- Има ли изчисления с колко трябва да се увеличи бюджетът на НЗОК?
- Винаги има разминаване между нуждите и реалните възможности, но вярвам че ще намерим допирни точки. Сигурно ще има някакъв дефицит, но колкото по-малък е той, толкова по-добре е за живота и здравето на обществото.

- От НЗОК смятат, че когато се надхвърли лимитът, ще се наложи да се режат парите по клиничните пътеки. До какво ще доведе една такава мярка?
- Категорично, до влошаване на здравните услуги. При натиска на профсъюзите за увеличаване на заплатите - разходите за заплати в общинските болници в момента са 70% от общите, поредно увеличение ще означава, че пациентите няма да получават медикаменти, няма да получават храна, няма да получават бельо, както беше доскоро. Т. е. отново ще се върнем назад и обществото и пациентите ще страдат. А всеки един от нас става пациент рано или късно, това не трябва да го забравяме.

- Може ли да се стигне до там, че да се отлагат планови операции, за да се изчака да се компенсират надлимитните дейности?
- Не само е възможно, това и сега е практика. В лечебните заведения като цяло средствата не достигат. И въпреки митовете, че в някои специалности парите са много, а в другите малко, цялата картина е една - за нито една дейност средствата не са достатъчни. А разходите за здравеопазване постоянно се увеличават с увеличаването на продължителността на живота и така е по цял свят, а парите никога не стигат. Въпросът е да имаме разбирателство по тези теми, да имаме стратегия. Големият проблем е липсата на национална здравна стратегия и липсата на консенсус между политиците да реформират тази система, която осигурява здравето и живота на нацията. Само че от там имат други идеи - смятат, че когато се надхвърли лимитът, те ще режат парите от клиничните пътеки.

- Нали политиците твърдяха, че НЗОК тази година има рекордно висок бюджет, защо парите пак не достигат?
- Това са митове, които постоянно ни се насаждат именно от политиците, защото изменението в абсолютни цифри в никакъв случай не означава изменение в реалната покупателна способност на лева. Днес подписах договор за увеличение цената на газа с над 30%. Това никой не го отчита и затова не се говори. В официалните цифри виждаме много добре съгласувани и примерени цифри, които да не предизвикват паника, ответни действия и реакции. Всичко в ежедневния ни живот поскъпва, увеличават се разходите ни, а това увеличение може да бъде покрито само с актуализация. Увеличени са всички разходи - и сервиз, и резервно обслужване...

- Какво отношение имат материалите и консумативите за операциите към надлимитната дейност?
- Те са част от разходите на всяка болница и то много чувствителна част и когато не се вземе предвид именно основен разход, това означава, че ние неосигурявайки подобни средства спираме развитието на медицинската наука и практика, т. е. медицината на съвременно ниво изисква следване на практиките във водещите страни и съответно употребата на подобен тип консумативи и материали води до увеличение на разходите навсякъде, не само в България. В България обикновено сме по-чувствителни, тъй като обикновено внасяме тези консумативи, ние не сме производител. Това се отразява директно на разходите на лечебните заведения и директно върху необходимостта от повече средства.

- С колко са нараснали разходите на болниците в сравнение със същия период на миналата година?
- Спокойно мога да кажа, че са нараснали средно с не по-малко от 30%, имайки предвид и увеличението на храни и на хранителни продукти, и на услуги, и на поддръжка на системите. Гледайки увеличението на разходите в семейството е много лесно да разберем какво се случва и в болниците. Ние говорим, че има нужда от увеличение на средствата на хората, виждате сега водим спорове и за нов „колективен договор“.

- Защо има нужда от такъв договор?
- Аз не съм убеден, че има нужда от колективен трудов договор. Всяка болница се грижи за своя персонал, работните заплати постоянно се увеличават и не ни е необходимо някой да ни пресира. Някои са заинтересовани да представят това действие от своя гледна точка, защото имат интереси. Парите за по-високи заплати трябва от някъде да дойдат. Т. е. общият обем на средства, които са ни необходими, е далеч повече от това, което ползваме в момента и, ако не ги осигуряваме, ние застрашаваме в някаква степен и националната сигурност на страната. Знаете, че здравеопазването е част от националната сигурност.

- Колко са неразплатените средства на болниците от надлимитна дейност?
- Информацията не е еднозначна. Видяхме няколко различни цифри, видяхме, че някои болници имат доста повече надлимитна дейност. Най-интересното е, че тези от тях, които имат най-много надлимитна дейност, имат най-изнесен достъп до по-високи обеми над утвърдените лимити. Това е малко парадоксално. Официалната информация, която получихме е, че около 25% от надлимитната дейност е концентрирана в 3 болници, което е странно като явление, но дейността е извършена и тя трябва да бъде разплатена.

- Има ли връзка между спешните случаи, които най-често се карат в три болници, и тези с най-много надлимитна дейност?
- Засягате много интересен въпрос. Ще кажа нещо, което сигурно сте чули, но то е парадоксално. Спешна помощ вози пациенти до строго определени по незнам какъв начин болници. Останалите са лишени от такива пациенти, а самите пациенти са лишени от бърза и навременна здравна услуга. Факт е, че Спешна помощ вози пациенти само за определени болници, които можем да преброим не на пръстите на едната ръка, а на половината пръсти на ръката. В болницата, която аз представлявам, спешни инфаркти не се возят. Не се знае и къде се возят белодробните емболии.

- Вие питали ли сте Спешна помощ по какви критерии избират болниците, до които возят пациентите?
- Ние нямаме право да задаваме въпроси на Спешна помощ. Отговорността за тази функция е изцяло на министерството на здравеопазването. Защо се допуска подобна практика и как се допуска и дали има някакъв регламент, не съм убеден. Принципът би трябвало да бъде най-близкото място, защото става въпрос за живот и смърт, за живот и тежка инвалидизация, т. е. този принцип отдавна е нарушен. Преди години имаше процедури, които бяха оповестявани, имаше информация как се случва тази практика, така че да сме най-полезни на пациентите, но във времето сякаш изчезна. Много са причините, които можем да коментираме, заради продължаваща практика на съвсем погрешно транспортиране на пациентите по неясен и нерегламентиран начин. Обикновено грубото администриране, без да е обосновано на регламентирани практики е начинът, по който се управлява тази дейност.

- Информирали ли сте здравното министерство за проблема с транспортирането на спешните случаи?
- Многократно и сякаш с всяка смяна на екипа на здравното министерство всички, които поемат тази тежка задача управляват системата, като че ли не искат да обърнат внимание, или бягат далеч от този горещ кестен и ако пациентите не спират да се оплакват, сигналите им някъде потъват. Общественият контрол над системата го няма.

- Ще ви върна към лимитите. Още през 2018 г. ВАС реши, че са незаконни, но практиката да се налагат лимити на болниците продължи. Защо е така?
- Въпросът е свързан с щекотливата тема за броя на лечебните заведения в България, за който непрекъснато се говори, че е твърде голям. Изкуствено се поддържа тази бройка лечебни заведения без част от тях да имат реална функция, при условие, че някои искат по неясни критерии да има специално финансиране, специално субсидиране на лечебни заведения. Въпросът потъва в необходимостта на всички тези лечебни заведения да се осигурява обем средства, които да опосредстват съществуването на лечебните заведения, без отзад да стои реална дейност. Разбира се, че това е по-малкият проблем. Истинската причина да има дефицит и парите да не достигат са малкото средства съотнесени към БВП. Не абсолютният размер, а...

- Нека говорим конкретно. Каква част от БВП се дава за здравеопазване и колко трябва да се даде още, за да няма дефицит?
- Ще кажа нещо, което трябва да е впечатляващо за цялата нация. Истината е, че ние харчим около 8-9% от БВП за здравеопазване, което е една средноевропейска цифра. Лошата новина е, че само половината от тези средства са публичен ресурс, а още по-лошата новина е, че другата половина не са опосредствани от здравноосигурителен модел, който да надгражда системата, а се осигурява от хората, които са в тежка нужда - хронично болните и от хората, които посещавайки лечебно заведение, търсейки висококвалифицирана и с високо качество медицинска услуга, трябва да платят от джоба си.

- Плащайки услуга, или плащайки под масата?
- И двете. Бих казал и трите. Защото имаме доплащане и на консумативи, и под масата, и на услуга. Солидарната система е разрушена, покрива само 48% от нужните средства, а и харчим между 5,4% и 5,6% за здравеопазване, което ни поставя на дъното в Европа. И при условие, че нямаме надграждане, ние не можем да се справим.

- И тогава какво се случва?
- Спираме развитието на медицинската практика, не можем да имаме нови добри инвестиции, не може да се въвеждат нови технологии, да се използват съвременни материали... Търсим европейско здравеопазване, тези хора, които видят, че проблемът им е неразрешим или трудно разрешим в България, събират парички и отиват в чужбина. И всъщност страни, които официално харчат по-малко средства за здравеопазване, развиват здравните си системи с тези средства. А ние се обричаме на лошо бъдеще и виждаме, че от година на година се оплакваме все повече и повече.

- Има ли статистика колко пациенти, особено тези с онкологични заболявания, предпочитат да се лекуват в Турция?
- Българската онкологична помощ в последните години бележи забележителен ръст, все повече и повече онкологично болни имат възможност да се лекуват у нас и медикаментозно, и с лъчелечение, и с навременна намеса на лекарите. Т. е. ние отделяме повече пари, но в същото време това е недостатъчно. Голямата беда е, че въпреки това за 2023 година 1 милион българи са посетили Турция за медицинска помощ. Това е парадокс - нашата малка и бедна страна да изнася такъв огромен ресурс, който би трябвало да остане в нашата здравна система и утре да можем да разчитаме на нашите лекари и лечебни заведения. Това е гигантската трагедия. В момента развиваме здравната система на комшиите. Хората са готови да продават и собственост, за да могат да получат помощ. Не се ли надгради системата ни, ситуацията ще става още по-тежка.

- Какво означава да се надгради системата?
- Означава застрахователите да навлязат активно и това, което не е достатъчно като публични средства, да бъде осигурено чрез застраховки. Т. е. пациентите да не е нужно да плащат тогава, когато имат нужда от помощ, влизайки в лечебно заведение, а застрахователите да поемат тези разходи без никакви доплащания.

- Т. е. да се въведе задължително допълнително здравно осигуряване или застраховане?
- Зависи как го приемат политиците, защото в много страни то не е задължително. Например, в САЩ не е задължително. Но в Европа - в Германия, във Франция, моделът работи по този начин. А в Холандия тази система е много развита и се основава изключително на пазарен принцип. Без ход в тази посока, ние ще стигнем до нещо, което никой няма да приеме - държавата да се грижи за всичко. Т. е. дайте да въведем бюджетното финансиране, да върнем назад всичко, както преди 35 години. Нещо, което никой не харесваше и тогава ситуацията беше още по-лоша, що се касае до достъпа до лечебни заведения и лекари. Много важно е да се отбележи, че ние много се оплакваме от нашата система, но здравеопазването ни е изключително достъпно. Всички имаме близки в чужбина и всеки е видял, че хората там не харесват особено тамошните системи и търсят помощ в България. Например моите близки, които са в Лондон, половината от семейството, са много разочаровани от тромавостта, от достъпа до медицинска грижа и желаят в крайна сметка тук да я получват. И, разбира се, тогава си плащат всичко. Но въпреки всичко не подаваме ръка на тези хора и изоставаме. Те помагат, волю или неволю, оставяйки парите си в България, но много от тях се оглеждат директно в чужбина, което не е никак добре за нас.

- Според вас трябва ли да се увеличи здравната вноска? На няколко пъти се повдига този въпрос, но политиците предпочитат популистки да я запазят в рамките на 8%. Впрочем, започна ли държавата да плаща здравните осигуровки на държавните служители?
- Този проблем продължава да стои. Ако в миналото доходите на държавните служители бяха наистина ниски и трябваше да има някакви преференции, то сега картината е различна. Виждаме, че в частни структури заплащането е доста по-ниско, отколкото в големите държавни структури. Няма никаква причина да освобождаваме държавните служители от това да се осигуряват както всички останали.

А относно повишаването на здравните осигуровки - това са двете посоки, в които можем да се развиваме. Едната е надграждане със задължително здравно осигуряване, което според мен е правилният модел, а другото е да вдигаме здравните вноски и да направим всичко бюджетно. Нещо, което ще изгони окончателно всички лекари, тъй като 80% от тях работят частно без значение дали работят в държавни, общински или каквито и да е болници. Тогава няма да има мотивация да се заплаща според извършената дейност. Хората, които са амбициозни и инвестират в развитието си, биха останали на една уравниловъчна база, нещо, което доказа ниска производителност в миналото и поради тази причина търсихме промяна на здравната система.

Нашият гост
Андрей Марков е инвеститор, съсобственик и управител в една от най-големите болнични вериги у нас “Аджъбадем Сити Клиник”. Преди това той беше изпълнителен директор на “Юнайтед Медикъл” - първия частен интегриран доставчик на медицински услуги в България. Марков бе и финансов и административен директор на университетската болница “Св. Екатерина” в продължение на 13 години. Андрей Марков е бакалавър по “Медицина” и магистър по “Бизнес администрация и мениджмънт” от УНСС. Специализирал е в Института по международно здраве в Мичиганския Държавен Университет и има множество специализации по здравно управление и администрация. Член е на Българската болнична асоциация (ББА).