Професор Генчо Начев, началник на Клиниката по кардиохирургия в УМБАЛ „Св. Екатерина“, пред „Труд news”: Има нужда от съкращаване на болници

Никой не е изчислил реалната стойност на клиничните пътеки

С проф. Генчо Начев разговаряме за причините за подмладяване на сърдечните заболявания, за предизвикателствата пред кардиохирурзите и за използването на роботи при операции на сърцето. Питаме и за хроничния недостиг на пори в здравеопазването, както и за пътищата за решаване на проблема.

- Професор Начев, каква е причината за подмладяването на сърдечните заболявания?
- Основната причина е начинът на живот. От една страна обкръжаващата ни действителност става все по-мръсна, а от друга страна стресът расте недвусмислено. Идиличният спокоен живот от миналото е невъзвращаем. Освен това човек иска много бързо да постигне нещо, бързо да живее, да консумира колкото може повече от обществото, без да преценява какво той дава. Като добавим и влошен начин на живот, по отношение на намалена физическа активност и храненето с бързо приготвени храни, които не са здравословни, всичко това води до подмладяване на тези заболявания.
 
- „Помагат“ ли и добавките, които почитателите на бодибилдинга и фитнеса зобат?
- Във всички случаи, на 100%. Тези добавки не са полезни, особено за сърцето, защото те го натоварват много повече, като същевременно не могат да му осигурят повече приток на кръв, от това, което физиологично има. Когато сърцето се натоварва много трябва да има повече приток на кръв, защото тази кръв носи кислород и хранителни вещества и помага на сърдечния мускул. Така че става дисбаланс между нуждите на сърцето и възможността за доставяне на енергийни ресурси и това недвусмислено води до много неприятни усложнения, особено в млада възраст. Включително и до инфаркти.

- Какви са основните предизвикателства пред кардиохирургията, може ли кардиологията и безкръвните операции да я направят нзлишна?
- Смятам, че не може изцяло без кардиохирургията, защото има заболявания, които не могат да се лекуват по друг начин освен чрез хирургията. Не бива да забравяме, че и хирургията напредва заедно с кардиологията. Все повече минимално инвазивни методи се включват, те са напълно конкурентни на кардиологичните методи. Така че в тази „борба“ всъщност се крие напредъка и на двете специалности. Те не могат една без друга. Дори и заради факта, че възможни усложнения след кардиологични или по време на кардиологични интервенции, трябва да се лекуват по хирургичен начин. И всъщност инвазивните кардиолози, които имат силна кардиохирургия имат много широк гръб и са по-спокойни когато вършат тяхната работа.
 
- Отмина ли бумът на стентовете, които се слагаха и без необходимост?
- Мисля, че не. Това обаче е индивидуално виждане. За да кажем със сигурност спря ли, или не, трябва да има статистика, трябва да има някой, който да отчита налице ли са показания за поставяне на стент. Мисля, че в последно време вървим в посока на опимизиране на това лечение с въвеждането на обсъждането на лечението на пациента не само от кардиолог, но и от кардиохирург. Би трябвало броят на неоснователно поставяне на стентове да намалее. Аз лично съм виждал случай, в който се поставя стент без да има основание за това. В това отношение европейският и американският гайдлайн е много конкретен - там се казва къде и при какъв случаи, има ли смисъл, какви са дълготрайните проучвания, какво показват. Ако това се спазва, би трябвало да няма стентове, които да се поставят само защото някой иска. Виждал съм 12 стента на едни пациент. Чудиш се как да го оперираш, защото няма как да сложиш бай-пас, то е само желязо. Има термин в световната практика - metal jacket, което значи, че всички съдове са облечени в желязо. Това не е български проблем само, било е първо проблем в Америка и в Западна Европа. Тогава те правят guideline-а на европейското и американското дружество - казват къде може и къде не може. Ние също сме го приели. Подписахме се, само че не се спазва достатъчно все още..

- Каква е причината да се поставят толкова много стентове, скъпите клинични пътеки ли са в основата?
- Не мисля, че клиничните пътеки са толкова скъпи. По този повод бихме могли да говорим и по-кардинално За мен, който казва, че нещо е недооценено в здравеопазването или е надценено, не е прав. По простата причина, че няма реална оценка на пътеките, независимо от това, че всички знаем, че пътеките не са механизъм за финансиране. Те са механизъм за поддържане на качество, но в България никой не е изчислил реалната стойност на клиничните пътеки - колко реално струват и тогава да се каже: Парите са малко и трябва да се увеличат. Или: Парите са достатъчно, но неправилно се изразходват.
 
- Как тогава се дават конкретни суми по клиничните пътеки?
- В началото са направени въз основа на някакви изчисления, които са абсолютно немеродавни, защото първо, цената на консумативите, които влизат вътре вече е друга, труда никой не го е калкулирал, когато е изчислявал пътеките. А цената на труда се качи много. Знаем минималната заплата къде отиде и оттам нататък накъде вървят заплатите. Знаем и каква е инфлацията, увеличени са цените на тока, на водата и т. н. И всичко това прави цената на клиничните пътеки нереална.

- Трябваше ли според вас да се увеличат и здравните осигуровки, заедно с пенсионните?
- Никога не бих казал подобно нещо, докато не се изчисли реалната стойност на медицинската услуга. Това може да се изчисли и не е толкова трудно, защото всеки месец болниците дават информация на министерството на здравеопазването и на финансовото министерство какво им струва реално пътека № еди-кой си, по която са минали 9 души са изразходвани реално толкова пари. Не какво е платила касата, а колко реално са изразходвани! Веднага може да се види защо има грамадна разлика в стойността при различни болници. Добре е да се направи анализ защо в една болница стойността е примерно 100 лв., а в друга 150 лв. Никой не иска да го направи и аз не мога да си обясня защо. Контрол няма в България, контрол над медицинската дейност, контрол над лечението. Никой не проверява дали има показания човекът да се лекува по този или друг начин. Защото Касата рови за наличности - има ли запетая, има ли атрибути като ехокардиография или ехокардиограма и така нататък. Това не е контрол върху медицинската дейност, това е административен контрол.
 
- Защо непрекъснато парите за здравеопазване се увеличават, а недофинансирането на пътеките продължава и пациентите все са принудени да доплащат?
- Това е много хубав въпрос, който няма еднозначен отговор. Причините са много. Първо, болниците са много. От 9 милиона, българите станахме шест милиона. Обаче хоспитализициите не намаляват, напротив, увеличават се. Вече са над 2 милиона, т. е. 1/3 от населението прекарва в болница поне един път в годината, което е нелогично и ненормално, спряма данните от останалите страни в Европа.

 - Какво е положението там?
- Никъде няма такова нещо. 1/3 от населението да бъде хоспитализирано. Хоспитализациите са на не повече от 15% от населението. Там има много добри консултативно-диагностични центрове. Там няма нужда човек да лежи в болница, когато може амбулаторно да се лекува вкъщи. Ще ви дам пример- страни като Австрия и Швейцария намалиха броя на болниците си. Кицбюел, който е не само ски център, той е и летен център на туризма, закри болницата. Защото на 60-70 км има болница. И никой не протестира, защото има много модерни консултативно-диагностични центрове. Докторите останаха да си работят в тях, за онези на които се налага,  биват насочвани към болницата на 60-70 км. Така икономически е много по-изгодно. За тежките травми от ски има въздушни линейки. В Швейцария съкратиха 20% от болниците. В Германия три болници в съседни градове имат общо управление. Няма нужда от трима директори, от бордове и т. н.
 
- По-болни ли сме от останалите европейци, че в България се откриват нови и нови болници?
- Има интерес да се откриват нови болници. И се откриват частни болници, не се откриват държавни! Как да са достатъчни парите, като болниците са много. Решението да се разкриват нови болници, без да се прави анализ има ли нужда от тях е безобразие! София има седем кардиохирургии, във Виена и в Берлин има по две. За какво говорим?
 
- Уместна ли е идеята за разкриване на структурни болници в областните градове на страната, в които да има еднаква апаратура, дейности и отделения?
- Всяка нова идея е добре забравена стара. Навремето, преди 15 години може би, беше напреднал проект за създаване на 8 в началото, а след това на 10 спешни центрове под формата на болници - по равен брой в Северна и Южна България. Нищо не стана от това. Идеята не е лоша, има налични болници, въпросът е че трябва да се ремонтират, да се оборудват. Не е само до апаратурата, трябва да се подготвят и кадри и да се създадат условия, които да мотивират лекари да отидат там. В Германия там където си се хабилитирал, не можеш да станеш шеф, защото се смята че контактите ти на това място са много. И може да си избран без да заслужаваш. Затова трябва да кандидатстваш на друго място. По този начин добри специалисти отиват и развиват медицината на места, където няма такива специалисти. Дават им достатъчно добро възнаграждение. Идеята за структурни болници е добра, лошото е, че това няма да намали броя на болниците. Такъв тип болници биха позволили еднакъв достъп до еднаква добре специализирана помощ. Защото достъпът в България до медицински услуги е сред най-добрите в света. Но получаването на специализирана помощ, не е еднакво в цяла България. Успоредно със създаването на такъв тип болници е време да се помисли колко болници трябва да се съкратят. И тогава ще стане голямата борба между частния и обществения интерес. Обществения интерес няма нужда от толкова много болници. Има нужда от по-малко и по-качествени, добре финансирани, за да може да не му вземат пари. В момента всички знаят, че влезе ли се в частна болница започва с написването на неща, които трябва да се платят. И затова казвам, че е нелоялна конкуренцията.
 
- Какво е решението?
- След като виждаш, че не излиза сметката и застрахователният или осигурителният орган ти плаща по-ниско, в случая касата, пишеш това, което допълнително си вложил и като труд, и като материали, и хората трябва да го платят. Но това трябва да стане регламентирано и да се разреши и на държавните болници да го правят. Казват, че не е забранено. Не е забранено, ама в момента, в който се направи, един се оплаква и после санкциите са жестоки. Тоест трябва да разрешим съучастието на пациентите, тъй като и сега 40% от парите за здравеопазване, излизат директно от джоба на пациента. Директно.
 
- Как гледате на решението за заплатите на младите лекари и специализантите?
- Популизъм. Специализантите и младите лекари имат право на изисквания, но никъде по света, изключвам Африка, за Африка не знам, но в Европа и в Америка никъде специализантът не започва от третото стъпало нагоре. Той започва от най-ниското стъпало. Първата му работа е да се научи да води документация. Бил съм в САЩ и то не малко време. Пет дни в седмицата специализантите живееха в болницата. Тези млади хора трябва да знаят, че ако искат да постигнат нещо, трябва да започнат да дават от самото начало. И така в рамките на 4-5 години... Разбира се, никой не трябва да мисли, че като вземе специалност, вече може да прави всичко. Лекарят се учи, докато е жив. То и човек трябва да се учи, докато и жив, но за лекарите специално е задължително да поддържат нивото си, да следят новите неща, които излизат, да се обучават допълнително, за да ги прилагат, а не само да ги четат. Не е редно претенциите да са само по посока на възнаграждението. И в хипократовата клетва има, че трябва да ти е материално подсигурен животът, но не е само това. Ако не вкарваш душата и сърцето си в тази професия, не си за нея. По-важно за младите лекари е да имат програма, в която да се посочва, че на третия месец трябва да са обучени да извършват определени дейности, на шестия месец други, на 12-ия месец трети. За да пзнаят пътя на развитието си. И също толкова важно за тях е ръководителите им да се отнасят с тях „бащински“ и с разбиране, да не ги третират като роби.
 
- Субективно ли е нежеланието на лекарите да обясняват на пациентите какво е тяхното състояние и да разговарят с тях нормално?
- Мисля, че е субективно. Има лекари, които го правят, има и такива, които не го правят. Въпрос на манталитет, на възпитание и на обучение. Отношението към пациента трябва да се възпитава в университета. Разбира се, тук има значение и семейното възпитание. Откъде си излязъл, как си излязъл, какви са отношенията ти към хората и така нататък. Когато един млад човек идва да специализира, той трябва да научи първо, че всеки пациент, трябва да вижда в него близък човек и тойтрябва да се отнася към пациента като към близък. Ако започне обучението с това, мисля, че няма да са много хората, които няма да имат добро отношение към пациентите. И още нещо. За това не са нужни париу трябва да има контрол. Специализантът трябва да се научи да обяснява на пациента на разговорен език, без латински термини, за да можем да кажем, че имаме информирано съгласие. Защото, когато му се обяснява с медицински термини, той, човекът, от страх се съгласява, но не е информиран, защото не е разбрал нищо.. В много случаи отношението към пациента има по-голямо значение за лечението, отколкото лекарствата.

- Каква е причината в много области на медицината вече да е навлязла роботизацията, докато в кардиохирургията не се правят операции с робот?
- Не е точно така. Първите Да Винчи роботи още през 1989-1990 г. бяха измислени за кардиохирургията. След това обаче се видя, че случаите не са толкова много и не всеки случай става за работа с робот. От чист бизнес интерес роботите навлязоха мощно в гинекологията и урологията. И в момента, в Америка и на запад около 80% от случаите в гинекологията и в урологията минават на роботизирана хирургия. След това идват около 45-50% от гръдната хирургия - също минават на роботизирана хирургия, защото имат повече показания и повече пациенти. И след това е общата хирургия. В сърдечната хирургия също се използва робот, но същевременно има мини инвазивни методи с малки разрези, които имат същия резултат, както ако се работи с робот.

Проф. Генчо Начев завършва медицина през 1975 г. с отличие. Има две специалности - обща хириргия и кардиохирургия. Специализирал е в Кралски колеж по хирургия - Лондон, Англия, Немски сърдечен център (DHZ) - Берлин, Германия, Медицински колеж Baylor- Хюстън, САЩ, Сърдечен институт - Минеаполис, САЩ. Бил е зам.-директор и директор на НЗОК. От 2006 г. до 2022 г. ръководи УМБАЛ “Св. Екатерина”. В момента е началник на клиниката по кардиохирургия.