България е втора след Перу в глобален план, що се отнася до броя починали на 100 000 души население - 403. Това са данни на агенция „Франс Прес“. У нас починалите досега са 38 288. Това казва в интервю пред „Труд news“ академик Ваньо Митев. Питаме го и за проблемите с терапиите за лечение на тежките случаи.

- Акад. Митев, от началото на пандемията COVID-19, причинена от SARS-CoV-2 изминаха повече от 3 години. Бихте ли обобщили как към момента стои въпросът с лечението на това коварно заболяване?
- Искам да припомня, че подобна пандемия се е разразила преди точно 100 години (1918-1920), с така наречения „испански грип“, причинен от вирус H1N1. Загиналите са многократно повече отколкото по време на Първата световна война. Цифрите варират от 20 до 150 милиона, като за най-достоверна се смята 50 милиона починали, при население на земята по това време от 1,8 милиарда. Сега, при неимоверно по-високо развитие на медицината, официалните жертви са 6,842 милиона при население на земята 8,075 милиарда. Но според Световната здравна организация (СЗО) починалите от COVID-19 по света са близо три пъти повече от официално обявените или 14,9 милиона за 2020-2021 г. Това се изчислява като разлика между броя на настъпилите смъртни случаи и броя на смъртните случаи, които биха се очаквали при отсъствие на пандемията, въз основа на данни от предишни години. Общото между двата вируса - H1N1 и SARS-CoV-2, e, че могат да хиперактивират една и съща клетъчна органела (NLRP3 инфламазома), което да доведе до т. н. цитокинова буря, пневмония, остър респираторен дистрес синдром, мултиорганна увреда и смърт. Крайно интересно е, че по време на испанския грип са загивали предимно млади, а сега предимно възрастни индивиди. В борбата срещу COVID-19 бе хвърлен огромен интелектуален и финансов ресурс. Практическият резултат обаче от огромния брой проучвания на COVID-19 е изключително разочароващ.

- Бихте ли обяснили какво имате предвид? 
- Имам предвид препоръките за лечение, които се дават от СЗО и които силно ме смущават. За леко протичащ COVID-19 СЗО препоръчва 3 медикамента. Ако сте с висок риск от приемане в болница (над 65 г. или с високо наднормено тегло, диабет, сърдечно-съдови заболявания и т. н.), СЗО силно препоръчва Paxlovid, който е съставен от инхибитора на главната вирусна протеаза Mpro-нирматрелвир, подсилен с ритонавир. Според производителя Pfizer, Paxlovid намалява с 89% риска от хоспитализация и смърт при неваксинирани хора. Само, че Центърът за контрол и превенция на заболяванията (CDC) е по-песимистичен, като според негово проучване процентът е 51%. Освен това има съобщения за възвръщане на симптомите на COVID-19 при някои хора в рамките на 2 до 8 дни след завършване на петдневния курс на Paxlovid. Това се случи и с президента Байдън. Трябва също да се отбележи, че има дълъг списък от лекарства, с които Paxlovid може да взаимодейства, и в някои случаи лекарите може да не предписват Paxlovid, тъй като тези взаимодействия могат да причинят сериозни усложнения. Въпреки това, Paxlovid си остава най-надежното средство, одобрено от СЗО за амбулаторно лечение на COVID-19, тъй като е ефективен срещу всички варианти на SARS-CoV-2. В колоната слаба или условна препоръка на СЗО е нискоефективният и мутагенно съмнителен, но скъп Molnupinavir (Lagevrio) от Merck. Ето защо СЗО се застрахована с: „Трябва да се прилагат стратегии за смекчаване за намаляване на потенциалните вреди“. В предишно интервю в „Труд news“ аз категорично се изказах против този медикамент, който бе поръчан предварително за около 25 милиона лева от МЗ. Слава Богу, Европейската агенция по лекарствата (EMA) отказа разрешение за употреба на Molnupinavir/Lagevrio и засега отстоява на натиска на Merck. В същата колона е възкръсналият Remdesivir (лекарство за интравенозно приложение), отхвърлен по-рано от СЗО, чийто курс на лечение е по-скъп от този на Мolnupinavir. Remdesivir е одобрен за употреба при пациенти, хоспитализирани за COVID-19. За тежък и критичен COVID-19 СЗО силно препоръчва кортикостероиди, IL-6 рецепторни блокери и имуномодулатора Baricitinib (Olumiant). Интерлевкин (IL)-6 е провъзпалителен цитокин, произвеждан от различни типове клетки, включително лимфоцити, моноцити и фибробласти в големи количества, поради хиперактивираната инфламазома NLRP3 при тежък COVID-19. Хиперактивирането NLRP3 инфламазомата обаче води до покачване на нивата на поне 38 цитокина (цитокинова буря). Всички те активират т. н. JAK/STAT път, което усилва цитокиновата буря. Ензимът JAK киназа се инхибира/блокира от Baricitinib (Olumiant). И двата медикамента, освен че са скъпи, са и трудно достъпни. Но тук искам да задам въпроса: какъв е смисълът да се блокира действието на един цитокин (IL-6), при положение, че десетки са увеличени при цитокиновата буря, вместо да се блокира NLRP3 инфламазомата? Ако това стане, нивата на цитокините ще се нормализират (вкл. и на IL-6), а JAK/STAT пътя няма да се хиперактивира... и IL-6 рецепторни блокери (tocilizumab и sarilumab) и Baricitinib ще станат излишни. Употребата на кортикостероиди е леснодостъпно и евтино и се препоръчва конбинацията от трите медикамента. Но кортикостероидите съвсем не са безобидни ине трябва да се предозират. Това е всичко!

- Бихте ли дали по-конкретни данни за цените и достъпността на тези медикаменти?
- Правителството на САЩ е платило около 530 долара за петдневен курс на Paxlovid, 700 долара за петдневен курс на Molnupiravir. Не ми е известно да сме купували Paxlovid. 2340 долара e за петдневен курс на лечение с Veklury (Remdesivir), общо 6 флакона. Достъпен. Препоръчителната обща продължителност на лечението с Baricitinib (Olumiant) е 14 дни или до изписване от болницата, с цена напр. € 1306,70 (28 таблетки от 2 мг). Въпреки че tocilizumab е на пазара от 2009 г. за лечение на ревматологични заболявания, достъпът му е много труден. Roche поддържа много висока цената в повечето страни, която варират от 410 щатски долара в Австралия, 646 щатски долара в Индия до 3625 щатски долара в САЩ за доза от 600 мг за COVID-19.

- Вие посочихте лятото на 2022 г., че лечението с инхалаторен бромхексин, по-високи дози колхицин и химетромон в болнични условия намаля смъртността от COVID-19 около 5 пъти. Успяхте ли да публикувате тези резултати?
- Публикуването на такива резултати е изключително трудно, поради факта, че цената на такова лечение е буквално „жълти стотинки“. Вие виждате, че няма евтино любимо лекарство на СЗО. Когато излезе първоначалното заключение на СЗО за неефективност на Remdesivir, направо не повярвах на очите си. Но малко по-късно СЗО се обърна на 180 градуса. Няма как такова скъпоструващо лекарство, носещо милиарди печалба, да се отхвърли с лека ръка. А какво да кажем за хилавия и потенциално мутагенен Molnupiravir, отхвърлен от ЕМА? Един американски учен бе предложил евентуалната му мутагенност да се тества на семействата на тези, които го предлагат от Merck и одобряват от могъщата Агенция за контрол на храните и лекарствата на САЩ (FDA). Аз бих добавил и на тези на чиновниците от СЗО. Затова избрах друга тактика. Д-р Мишо Илиев, по известен като доктор на националния отбор по футбол по времето на Стратега Пенев и шахмайстор провежда два пъти годишно международна конференция на спортните лекари. Винаги първата лекция е посветена на нашите резултати по лечение на COVID-19. Тези лекции излизат и в списание Медицина и спорт, досега 2 на български и две на английски език (резултати от 400 пациенти). След това публикуваме в чужбина, засега 2 публикации в американско списание (методът на лечение и клинични случаи) и една глава от книга на английски (резултати от 452 пациенти). В момента подготвяме голяма статия с резултатите от лечението на около 800 пациенти от 4 болници в България.

- Какво бихте направили, ако от Вас зависеше лечението на COVID-19 в България?
- Съвсем прости и много ефикасни неща. Първо, по време на поредната COVID-19 вълна всеки пълнолетен да взема 3 по 1 или 3 по 2 (за по-едрите) хапчета бромхексин дневно, напр. около месец. Тези, които са го правили, или не се разболяват, или прекарват болестта леко. Една от задачите, които сме си поставили, е да опишем статистически достоверна бройка на хора, които са го вземали профилактично. Второ, при контакт с болни от COVID-19, незабавно да се правят инхалации с бромхексин, а не да седиш пасивно изолиран и да хвърляш зарове дали ще се разболееш или не. Трето, при заболяване веднага да се почне с инхалации бромхексин и колхицин, особено при възрастни и пациенти с коморбидност в дози 0,04 мг/кг/ден, но не повече от 5 мг натоварваща доза. Поддържащата доза е половината от максималната. Лекуващият трябва внимателно да разпита болния какви лекарства или добавки взема, за да се избегнат лекарствени взаимодействия (напр. с антибиотика кларитромицин). По такъв начин потокът към болниците ще се сведе почти до нула. Четвърто, в болниците незабавно да се приложи колхицин и химекромон (предотвратяващ хиалурановата буря), също много евтин и достъпен препарат. Възловият момент е незабавно започване на това лечение, това решава мача. Колхицинът е този, който ще предотврати цитокиновата буря като инхибира NLRP3 инфламазомата. Изпусне ли се този момент, цитокиновата буря буквално възпламенява организма и лечението става много трудно.

- Какво е становището на СЗО за колхицина?
- Евтиният колхицин принадлежи към групата на „силни препоръки срещу“. Правени са над 43 клинични проучвания за ефекта на колхицина при COVID-19 и всички с ниски дози колхицин. Никой не е пробвал по-високи дози и напълно естествено резултатите са противоречиви и невъзпроизведими. Никой не е могъл да опровергае приписващото се твърдение на Айнщайн, че е лудост да очакваш различни резултати, правейки едно и също. Причината за това е едно клинично проучване от 2010 г. на Калифорнийския университет, в което се доказва, че ефектът на ниски и високи дози колхицин е един и същ при лечение на подагра. Това е единственото клинично проучване с две различни дози колхицин! Естествено, защо да прилагаш високи дози колхицин, при положение, че ефектът на ниските е същият! Но COVID-19 не е подагра. Много експерименти, проведени in vitro, използват големи дози колхицин, които не са приложими за употреба при хора. Има обаче една интересна подробност. След еднократна доза от 0,6 мг колхицин, неговата плазмена концентрация е приблизително 3 nmol/L, докато неутрофилите могат да съдържат нива от 40-200 nmol/L. Това означава, че белите кръвни клетки могат да акумулират достатъчно големи дози колхицин, които да инхибират NLRP3 инфламазомата и съответно цитокиновата буря, при неголямо повишение на дозата. Има и друго нещо, което ме смущава. На най-голямото клинично проучване „Recovery“ за ролята на колхицина, проведено от университета в Оксфорд, спонсори са гигантски фармацевтични компании и фондацията на Бил Гейтс. Може би това обяснява защо е използвана само ниска доза колхицин! За тези, които правят милиарди долари печалба, евтиното и ефикасно лечение на златната кокошка COVID-19 е катастрофа.

- Знае се за колхицина, че при високи дози е токсичен. Няма ли опасност за пациентите от дозите, които предлагате?
- Този въпрос съм го изследвал най-подробно и на 24 този месец ще излезе статия на тази тема в списание „Медицина и спорт“ на английски език. Един студент се бе ровил в интернет и попаднал на статия, в която се говори за смъртен случай при 7 мг колхицин. Има две такива статии. Първата, цитирана непрекъснато е от 1947 г. Направих си труда да я прочета в оригинал. Никой не е обърнал внимание, че пациентът е вземал успоредно с колхицина и живак! Това е типично лекарствено взаимодействие. Вторият случай от 1979 г. е с доза 7,5 мг, при жена вземала продължително време фенилбутазон, изпила 5-6 водки, гарнирани с колхицин. Фенилбутазонът от 20 г. е забранен за използване при хора в САЩ и се прилага само на коне. Като първи симптом за отравяне с фенилбутазон е депресията, а пациентката от 1 месец „не намирала смисъл от живота“. Отново лекарствено взаимодействие. Най-ниската смъртонодна доза (15 мг) е описана при японка, което прави по 0,2 мг/кг. Както отбелязах по горе, нашата максимална доза е 5 пъти по-ниска. Нещо повече, съвсем обичайно преди 2010 г. за лечение на пристъпи от подагра е да се дават и по-високи дози колхицин от нашите. В една от статиите ни в американско списание финалното ни изречение бе: „За някои от пациентите с COVID-19, които са предразположени към развиете на цитокинова буря, изборът е високи дози колхицин и диария, но жив или мъртъв без диария“. Един от рецензентите бе характеризирал това заключение като „елегантно“. Тази статия бе одобрена от 7 рецензенти. Имам над 400 реални статии, но с такъв брой рецензенти се сблъсквам за първи път.

- Какъв е отзвукът на това лечение в България?
- Пълно мълчание. А България е втора след Перу в глобален план, що се отнася до броя починали на 100 000 души население - 403. Това са данни на агенция „Франс Прес“. У нас починалите досега са 38 288, а като активни случаи са отбелязани 2792. Всъщност последните са много повече поради по-леко протичащия омега вариант, но на 14-дневна база към 15.04.2023 г. са починали 28 души. За това не се говори вече. Малко ли са 28 починали, по 2 на ден? Ако бяха загинали от автомобилна катастрофа щеше да се говори година. Двама министри ми бяха обещали да организират среща със специалисти, на която да обоснова този вид терапия, но не се обадиха. В съзнанието ми се върти смъртта на колега-академик, учен от голям мащаб, по млад от мен, който почина в края на 2020 г. Профилът му чудесно отговаряше на пациент, на който колхицинът щеше да предотврати цитокиновата буря, но научих за заболяването му пост фактум.

- Вашите колеги от БАН не се ли поинтересуваха?
- Колеги да, някои се лекуваха по тази схема, но за кръга около ръководството интересът е нулев. На 27 април на заседание на академиците и член кореспондентите точка първа от дневния ред е: „Принос на БАН в борбата срещу пандемията от COVID-19 в страната“. Не съм търсен да представя нашата схема за лечение. Явно намалението на болничната смъртност с 4-5 пъти с този вид лечение не се смята за принос в борбата с COVID-19 от отговорните фактори в БАН.

Нашият гост
Академик Ваньо Митев е роден през 1954 г. в Русе. Завършил е Френската езикова гимназия в София, след това Медицинска академия в София. Бил е редовен аспирант. Професор е в Катедрата по биохимия на Медицинския университет в София от 1998 г. - най-младият професор тогава в медицинските среди. Специализирал е във Франция от 1991 до 1994 г. Бил е заместник-декан, заместник-ректор, 2 мандата ректор на Медицинския университет в София и два мандата председател на Съвета на ректорите в България. В момента е председател на общото събрание на Медицинския университет в София. През май 2015 г. е избран за академик. Почетен гражданин на Русе, Враца, Мизия и Горна Малина.