Професор Галина Куртева, завеждащ Клиниката по онкология в УМБАЛ „Св. Екатерина“ пред „Труд news“: Подмладяват се всички тумори, а болните от рак стават повече

Няма скринингова програма за рак на белия дроб

С професор Галина Куртева разговаряме за перспективите в терапиите за лечение на онкозаболявания, за изчезващите медикаменти за терапия на болните и за персонализираното лечение. Биомаркерите, около които се вдигна шум заради липса на решение как да се заплащат, в момента са грижа на болните.

- Професор Куртева, какви са основните тенденции, които наблюдавате в заболеваемостта от рак на белия дроб в последните години?
- Заболеваемостта при всички тумори се увеличава. За страната е валидно, че се увеличава процентът на болните, които са в напреднал стадий, когато туморът не може да бъде опериран и единственият вариант на лечение е химио- имунотерапия и таргетно лечение като има много съвременни домогвания на науката, които намират приложение. В никакъв случай не се променя кривата на заболяването - т. е. в първи стадий, който е лечимият с оперативна интервенция стадий, почти не намираме такива болни, освен ако не са случайно диагностицирани. Няма скринингова програма за рак на белия дроб, което е абсолютен дефицит в страната.

- Какво е обяснението за увеличаването на случаите?
- Не се наблюдава тази тенденция само в страната, повсеместна е, но това което правят развитите държави, които мислят за онкология, а не като нас, са скринингови програми на нискодозов скенер, който може да улови ранните стадии, когато оперативната намеса е достатъчна.
 
- Има ли наистина снижаване на възрастта на пациентите и какви фактори го обуславят?
- Подмладяват се всички тумори. Това е един феномен, който се наблюдава и при колоректалните, и при карцинома на млечна жлеза, и при карциномите на панкреаса и на стомаха. Много пациенти вече са под 40-годишна възраст. Анализ на Американската асоциация по онкология показа, че диагностицираните в ранна възраст тумори обикновено протичат по-лошо като биология и се диагностицират късно, защото младият човек не само, че не си обръща внимание на здравето, но и смята, че е недосегаем за болест. А пък личните лекари не очакват да намерят на момче на 30 години, примерно, рак на стомаха. Но все повече се подмладяват туморите, което е феномен за света. Интересното е, че светът дискутира скрининговите програми вече да не са от 50-годинта възраст, а да започват от 45 или от 40-годишна възраст.

- Какви групи пациенти са най-рискови за рак на белия дроб?
- Смята се, че тютюнопушенето е рисков фактор за този тумор, при определени хистологични варианти, но в никакъв случай не е единствен. Т. е. не бива да смятаме, че единствено и само това е моделът на възникване на тумора. А безспорен принос има и това което дишаме, това, с което се храним... Но да не забравяме и генетичната предиспозиция, която е за много от туморите основна.

- В съвременната диагностика на рак на белия дроб какво е мястото на биомаркерите?
- Всъщност революцията за биомаркерния анализ настъпи основно от туморите на белия дроб и колоректалния, когато ние успяхме да намерим маркер, който да е предиктор за отговор на съответната таргетна терапия, т. е. като имаме този биомаркер вече можем съвсем точно да адресираме лечебните процедури, това се случи при туморите на белия дроб. Защото, когато диагностицираме един тумор, независимо в кой стадий, това което правим като първа стъпка в онкологията е да търсим биомаркери. Ако намерим, примерно епидермалния растежен фактор, или PDL маркера, или който и да е друг маркер ние вече можем да адресираме точно терапията към този тумор. А ALK- пренареждането, за което при белия дроб вече имаме няколко поколения таргетна терапия, както и епидермалния растежен фактор направиха почти революция. Ние имаме болни с белодробни тумори в напреднали стадии, които наблюдаваме и лекуваме с години. Преди това не се случваше.

- Реши ли се проблемът със заплащането на биомаркерите?
- Аз бях в течение на това, какво се случва, докато имаше комисия към касата. Направихме стратегия, искахме да започнем с плащането на маркерите за белодробен карцином, с карцином на гърда и колоректален и след това постепенно да бъдат включени и биомаркерите анализи, нещо което светът прави от десетилетия, за резил на страната ни. Тази комисия престана да съществува и да ни търсят за какъвто и да е съвет. Разбирам, че този биомаркерен анализ, както в началото на годината, бяхме оптимисти, че ще се случи до края на годината, че няма да стане.

- Това означава ли, че към момента пациентите си плащат биомаркерите?
- Повечето от тях, да.

- До каква степен се използват в България молекулярни тестове и NGS (Next Generation Sequencing)?
- Хубавото е, че тестовете ги има, включително и тестове, които са последна генерация на съответните платформи. Това е много важно за пациента, защото представете си, че той иска да знае всичко за болестта, може да си позволи да направи пълен геномен анализ, чиято цена нее непосилна...

- Колко стува един такъв анализ?
- Не зная точно, последно един мой пациент си беше правил и каза, че е около 4 000 лв. Но пълният геномен анализ може да ни даде освен информация дали той предава по наследство това заболяване, да ни даде и насока за лечението - дали ще имаме полза от дадена терапия, или от друга. Подобни изследвания по света се плащат от хората, защото никоя здравна система няма да си позволи да плаща пълни геномни анализи. Това изисква огромен ресурс.

- Имат ли достъп до прецизна диагностика всички пациенти, или това остава привилегия на определени болници?
- Имат безспорно. Когато има тумор, на който трябва да се направи анализ - да речем тумор на белия дроб - преди да започнем каквото и да било лечение ние търсим биомаркерите. Едните са имунохистохимични, другите са генетични... За да направим точната лечебна програма на пациента и да можем да му кажем: Сега ще ви провеждаме химиоимунотерапия, или таргетна терапия, ние не можем без биомаркерите.

- Това ли представлява персонализираната медицина в лечението на рак на белия дроб, за която толкова много се говори днес?
- Да, това е. Първо имаме биомаркер, след това терапията се адресира към пациента със съответния профил и се прави програмата. Това е индивидуализираното лечение. Може би бъдещето на света е един пълен геномен анализ да може да се прави едва ли не от вкъщи. Но засега ние имаме основните биомаркери, които са определящи. Но не забравяме, че има такива, които са знакови, но за тях ние нямаме достатъчно информация и таргетна терапия, но времето им ще дойде.

- Какъв е достъпът до имунотерапии и как се взема решение дали пациент е подходящ за тях?
- Прави се т. нар. PDL статус, според който и според нивото на това изследване и процента на експресия, комисията за лекарствено лечение определя този пациент ще има полза от имунотерапия, или ще има полза от химиотерапия, или няма да има полза нито от едното, нито от другото.

- Моля ви, обяснете какво представлява PDL статуса.
- Това е т. нар. маркер на програмирана клетъчна смърт. Той е дотолкова информативен какъв отговор ще има на съответната терапия. Разбира се, всичко в онкологията е ориентировъчно, в никакъв случай не е на 100%.

- Често в последно време мултинационални фармацевтични компании се изтеглят от българския пазар, или изтеглят свои медикаменти. Как това се отразява на лечението на онкоболните - има ли липса на медикаменти за терапиите им?
- За мен като онколог това е най-големият проблем, защото независимо, че имаме таргетна терапия за почти всяка локализация, но имаме и т. нар. базова терапия. Цитостатиците, които са задължителни, без които ние не можем, липсват. Ще ви дам пример - при тумори на тестисите освен платина и етопозит има задължително при млади пациенти и блеомицин. Да, но в момента той липсва в мрежата, можем да го снабдим само по Наредба 10, а това е писане на формуляри, разрешителни... Трети месец не можем да се организираме да имаме блеомицин за тестис карциномите. Това се отнася за митомицин и за още много медикаменти, които не са атрактивни за компаниите заради ниската цена. Това, което се прави по света е следното: Министерството взема решение, че тези медикаменти са абсолютно задължителни за популацията онкоболни и се организират малки поточни линии из страната за производство на медикаментите. Така е в целия ЕС. Ние се обръщахме към съседите, за да могат нашите пациенти да вземат от тях липсващите медикаменти. до един момент, това работеше. В последно време за да се вземе съответният медикамент, пациентът трябва да мине през преглед при колега там в онкологчен център. Необходимо е решение на проблема защото заплашващо е положението и с флуорацила (основен медикамент за много от локализациите), който често изчезва. Проблеми има и с карбо- и цисплатина, защото от време на време и те изчезват. Възможно е да изчезнат и други медикаменти и тогава ние няма да можем да лекуваме болните. Алармирали сме стократно всички по веригата, всеки казва: Да, добре, така е и нищо не следва.

- България участва ли активно в клинични изпитвания за нови терапии?
- Да, безспорно, всеки център участва. Това е начинът в нова таргетна терапия, която е доказала ефективност във втора, трета фаза, да бъде включен пациентът в ново лечение. За да може да се одобри един медикамент и да го има в мрежата, трябва да се минат всички клинични проучвания до фаза три и те да са позитивни. Защото има варианти да правим проучване в трета фаза и да се окаже резултат негативен. Тогава продуктът се спира.

- Какво ново се очаква в лечението на рак в следващите пет години?
- Много неща. Наскоро бях на конференция за гастроинтестинални тумори в Барселона, преди това онлайн участвах и във форум на Американската асоциация по онкология и трябва да ви кажа че т. нар. портфолио на част от компаниите е с по няколко реда нови таргетни молекули, които са в различни фази на клинични проучвания. Т. е. прецизната медицина тепърва навлиза. Лошото е, че при това заболяване няма универсален модел за таргетиране. Търсим сравнително най-ефективното, а за това трябват много усилия. Може би след пет години ще излязат десетки нови терапии...

- Тайно се надявах, че ще кажете, че след пет години някои видове онкозаболявания ще са напълно лечими...
- За съжаление, това е едно много сложно заболяване. Смятам, че е генетично моделирано, т. е. не може да се намери една терапия върху която да кликнем, да я приложим и да кажем на пациента, вече никога не влизай в този кабинет, защото ти си излекуван. Това е мечта на всеки онколог, но уви!

- Какви са предизвикателствата пред внедряване на нови медикаменти в страната?
- Мога да сравня с много от европейските и от съседните държави. България сравнително бързо влиза в час по отношение на новите медикаменти, защото веднага се включват в позитивния списък, веднага коригираме, добавяме подновяваме нашето фармакотерапевтично ръководство. Веднага се правят форуми, на които се представят новите терапии. Имаме почти всички съвременни продукти, които са показали ефективност.

- Как избрахте тази специалност, не ви ли се искаше да сте някъде където има повече оптимизъм и надежда?
- Исках да стана гинеколог, но като отидох по разпределение, което беше задължително навремето, ми казаха: Каква, гинекология? Съпругът ми искаше да специализира кардиология, но и там нямаше места. Той успя да започне хирургия, която не харесваше, а аз бях в детско отделение и след това в онкология, която беше единственото място, със свободно място. Никой не искаше да отиде там. Но сега харесвам онкологията. Ако човек не се отдаде на професията си, не я обича, не я работи с душа и сърце, по-добре хич да не с захваща с нея, а да я смени веднага!

- Правите изложби, рисувате, това бягство ли е?
- Рисуването ме разтоварва. На времето не исках да уча медицина, исках да ставам архитект, но семейният съвет се събра и реши друго. В момента в който вземете платно и започнете да рисувате, забравяте всичко.

- Какво бихте казали на младите хора, които подценяват рисковете от тютюнопушенето и от вейпинга?
- Това, че единият или другият вид на такова удоволствие е по-малко или повече токсично, не означава, че трябва да се забравя, че последствията и от двете се отразяват върху белите дробове. Лошото е, че се отразяват години след това. Те могат да спрат да пушат, но рискът от възникване на туморите на белия дроб, намалява след 20 години. Т. е. всеки трябва много точно да прецени кое и как да го започне. Ако страстта е такава, че не могат да я преодолеят, все пак да помислят и да намерят друг ангажимент на мозъка! Нека намерят нещо, което да ги удовлетворява повече от това да седят на кафе с кутия цигари пред себе си.

Нашият гост

Проф. д-р Галина Куртева е един от водещите специалисти по медицинска онкология в България, ръководител на отделението по онкология в болница “Света Екатерина” и основател на Образователната академия по онкология. Завършва Медицинския университет в София, от 2002 г. има научна степен “доктор”, а през 2013 г. придобива академична степен “професор”. Проф. Куртева има участия в редица международни и национални конгреси, както и 14 присъствени стипендии за участие в научни форуми в областта на медицинската онкология от 2001 до 2017 г. в България, Европа, САЩ. Автор и съавтор на множество, общо над 100, научни труда.