Професор Румен Стоилов, началник на клиниката по ревматология в УМБАЛ „Софиямед“, пред „Труд news”: Ковидът увеличи автоимунните заболявания

Между 1,2 и 1,4 милиона българи страдат от артрозна болест

Около 400 000 души от българското население над 50 години имат остеопороза и близо 2 пъти повече – остеопения. Ако приемем, че честотата на остеоартрозата в България е 20%, означава че българите над 18 годишна възраст с артрозна болест са около 1,2 – 1,4 милиона души. Това казва в интервю за „Труд news” ревматологът проф. Румен Стоилов.

Питаме го и за  хроничните ревматични заболявания, за приложението на изкуствения интелект и за приложението на биологичните лекарства.

- Професор Стоилов, наричат  ревматологията наука за „невидимите“ ставни и автоимунни процеси. Вие кои заболявания виждате най-често?
- Най-честите автоимунни ревматичните заболявания или имунно-медиирани заболявания, както сега се наричат, са ревматоидният артрит,  псориатичният артрит и анкилозиращият спондилит. Лупусът, прогресивната системна склероза, дерматомиозита, васкулитите също спадат към тази група заболявания, но те се среща доста по-рядко.

- Има ли увеличение на автоимунните заболявания във вашата сфера?
- Има повишение на тази група заболявания, особено на такива като системния лупус, полимиозит и дерматомиозитът, васкулитите, както и на другите възпалителни автоимунни заболявания, каквито са  ревматоидният артрит, псориатричният артрит и Бехтеревата болест. Отдавам това на два процеса – първият е свързан с ковидната инфекция. След пандемията зачестиха тези заболявания. Вторият фактор е свързан с това, че ние значително подобрихме възможността за ранната диагноза на тези заболявания. Създадоха се и нови класификационни критерии, които позволяват да поставим диагноза доста по-рано, отколкото можехме преди.

- Достоверни ли са твърденията, че ревматологията е специалността с най-много болни – около 400 000 остеопорози  и около 500 000 остеопении (състояние на намалена костна плътност) и около 1,8 млн. с артрози?
- Не мога да потвърдя точно тези числа, но мога да кажа следното: Преди 13 – 14 години беше проведено епидемиологично проучване на Българското дружество по ендокринология и Българското дружество по ревматология, което обхвана 12 478 души на възраст над 50 години. Резултатите показаха, че 18% от проучената група имаха остеопороза и 42% - остеопения. Това означава, че около 400 000 души от българското население над 50 години има остеопороза и близо 2 пъти повече - остеопения. Относно остеоартрозата – в България няма проведено епидемиологично проучване, но средната честота на това заболяване в Европа е между 20 и 30% при населението над 18 годишна възраст. Ако приемем, че честотата на остеоартрозата в България е 20%, означава че българите над 18 годишна възраст с артрозна болест са около 1,2 – 1,4 милиона души. 

- Колко чести са възпалително-ставните заболявания?
- Възпалителните ставни заболявания (ревматоидният артрит, псориатичен  артрит и анкилозиращ спондилит), които са и много инвалидизиращи, се движат в рамките на 0.5 до 1 % в европейските държави. В България болните от гореспоменатите възпалителни ставни заболявания са около 100 000 – 110 000. Тези заболявания са хронични и прогресиращи, поради което значителна част от пациентите стигат до инвалидизация. Положителното е, че с навлизането през последните 20 години на нови лекарствени молекули – биологични и JAK инхибитори се създаде възможност да забавим или напълно да спрем за дълъг период от време развитието на болестта и процесът на инвалидизация се отлага с години. Значителен успех на българските ревматолози и на българската държава е, че 14 – 16% от тези болни могат да се лекуват с тези високо технологични и високо ефективни медикаменти. Тоест всеки който има нужда от подобни лекарства и желае да се лекува с тях може да ги получи.
За съжаление, терапевтичните ни възможности са най-малки при най-масовото заболяване – остеоартрозата, но тя е дегенеративно, а не имуномедиирано заболяване. 

- Сигурно ли е, че всички пациенти с ревматични заболявания са диагностицирани, не се ли случва така, че голяма „част от тях живеят с болките, без да ходят на лекар?
- Точно така е и това е проблем, защото когато рано се постави диагнозата и се започне ранно лечение може изцяло да се избегне инвалидизацията на тези пациенти. Заради това, че не търсят компетентна лекарска помощ част от болните стигат до необратими увреждания на опорно-двигателния апарат, респективно инвалидизация.

- Има ли бъдеще персонализираната медицина в ревматологията, използвате ли  генетични профили, биомаркери?
- Персонализираната медицина е много важно направление, защото чрез нея ние можем да приложим най-правилното лечение за всеки един от пациентите. Всеки пациент има своите генетични характеристики, свое ниво на развитие на болестния процес и с този подход ние адаптираме лечението така, че да е най-правилно за съответния човек. При нас също има биомаркери, но те не са от типа на генетичните. Някои от тях са за активност на болестта, а от генетичните маркери най-често използваме HLA-B27, който се открива при 90-95% от пациентите с Бехтерева болест. Разбира се, при диагнозата на някои редки ревматични заболявания се използват генетични и сложни имунологични изследвания.

- Налага ли се да работите „в тандем“ с рентгенолог или друг специалист за сложни случаи и кои са най-сложните случаи при вас?
- Трябва да се има предвид, че изграждането на ревматологината диагноза, стадирането на болестта и нейното лечение е свързано с провеждането на редица лабораторни, образни, имунологични и генетични изследвания. Поради тази причина ние работим с различни специалисти от различни медицински специалности. Често пъти ревматичните болести са свързани със засягане на органи и системи извън мускуло-ставната система като очи, бели дробове, сърце и съдове, нервна система, кожа, стомашно-чревен тракт и т.н. Детайлното изясняване на равматично болните изисква тясното ни сътрудничество със специалисти от други специалности.

Най-сложните случаи при нас по отношение на диагнозата са тези при които ревматичното заболяване дебютира с неспецифични или недостатъчен брой симптоми, което не ни позволява да поставим правилна диагноза. Такова предизвикателство за нас са пациентите с повишена температура, повишени стойности на СУЕ, ЦРП, анемичен синдром или неясен артрит. За съжаление тези случаи са 20 – 25%. По отношение на лечението най-сложни се тези случаи при които знаем какви медикаменти трябва да приложим, но пациента не отговаря на терапията или проявява различни нежелани лекарствени реакции, които компрометират усилията ни.

- Как биологични лекарства промениха прогнозата на хроничните ревматични заболявания?
- Биологичните лекарства са ера в развитието на терапията при ревматично болните. Това са най-високо технологичните медикаменти. С тях се стремим да потиснем точно един цитокин – това е една биологична молекула, която в най-голяма степен е отговорна за възникването, развитието и активността на заболяването. С биологичните лекарства ние атакуваме точно тази молекула. Вече 20 години тези лекарства се използват по света. Хубаво е, че в България са внедрени всички тези лекарствени молекули. Освен биологичните молекули има и т.нар. таргет синтетични лекарствени продукти. Те са ново лекарствено средство и навлязоха през последните 7-8 години в практиката на ревматолозите. У нас са регистрирани 3 такива лекарствени молекули.

- Как се използват биологични молекули, след като не се внасят?
- В България са регистрирани всички биологични лекарствени продукти с изключение на два. Те имат ограничено приложение и се използват рядко. Поради малкия им пазар търговският интерес към тях е слаб. Въпреки това е предвиден механизъм в Наредба 10 на МЗ и при необходимост могат да бъдат осигурени за нуждаещите се.

- Прилага ли се изкуственият интелект в ревматологията?
- Първото, което смятам е, че изкуственият интелект може да ни бъде само помощник, средство, с което да можем по-бързо да реагираме след като ни бъде предоставен алгоритъм на диагноза или на лечение. По никакъв начин обаче изкуственият интелект не може да замести живия контакт на лекаря с пациента. Изключително важно е лекарите да могат да контактуват с пациента и да се запознаят не само със здравословния му проблем, но и с неговия начин на живот, със стандарта и качеството на живота му, за да може да се окаже всестранна помощ. Точно това  е т.нар. персонализирана медицина. Лечението само с медикаменти не е достатъчно. На няколко пъти ми се наложи да използвам изкуствения интелект по въпросите на ревматологията, но нищо ново не научих и не видях.  

- Какво е най-голямото недо­разумение, което пациентите имат за ревматичните заболявания?
- Пациентите не разбират, че ние можем да им помогнем като ги вкараме в биологична и клинична ремисия, т.е. те да се чувстват като здрави и да бъдат пълноценни, но за да се случи това не трябва да прекъсват лечението и стриктно да изпълняват определената им терапевтична програма. За съжаление лечението на ревматичните заболявания обикновено е за цял живот. 

- Как би изглеждал „ревматологичният кабинет на бъдещето“ според вас?
- С по-съвършена апаратура – с по-съвършени ехографи и капиляроскопи, по-добра компютърна апаратура и програми, облекчаващи труда на лекаря.... Другото са високо ефективните лекарства и умението на лекаря да прилага вътреставни и периставни локални процедури.

- При вас налагат ли се операции и кога са неизбежни?
- Специалността ни е терапевтична, не правим операции, но правим доста манипулации и инвазивни процедури. Провеждаме локално лечение на ставите, на сухожилията, на периставни структури, които са възпалени. Там възможностите ни са доста големи, можем да използваме не само кортизонови препарати, но също така хиалуронови киселини и различни плазмени субстрати, които са доста ефективни особено в ранните стадии на ставните заболявания.

- Напоследък все повече се говори за гръдна болест на имплантите, причинена от силикон. Има ли тя отношение към вашата специалност?
- Да. Силиконовите импланти могат да бъдат свързани с развитието или обострянето на някои имуномедиирани заболявания, но връзката не е еднозначна. При такива пациенти по-често се срещат мускулни болки, ставни болки, хронична умора, когнитивни нарушения, суха кожа и очи, субфебрилна температура и рецидивиращи инфекции. Тези оплаквания могат да се наблюдават при много други заболявания и патологични състояния, поради което връзката им със силиконовите импланти е трудно доказуема. Установено е, че различни адюванти, като силикона например, могат да инициират автоимунна реакция. По-нови мащабни проучвания показват, че жени с импланти имат по-голям риск от контролната група да развият синдром на Сьогрен, системен лупус, склеродермия или ревматоиден артрит. Напоследък имаме все повече такива пациентки, като техните оплаквания са свързани преди всичко със симптомите на т.нар. системни заболявания като лупус, миозит, склеродермия, но могат да развият и артрит. В крайна сметка почти всяко едно имуномедирано заболяване може да бъде активирано.

- Какъв е механизмът?
- Имунен. Силиконът като адювант може да активира имунната система чрез хронична стимулация на макрофагите и Th1/Th17 клетките; формиране на грануломи или локално възпаление в генетично предразположен индивид (носителство но HLA-DRB1или DQ.

- Какво се прави в тези случаи?
- Отстраняват се имплантите, но не винаги процесите са обратими. Често се налага да лекуваме такива пациенти, както се лекуват имуномедиираните заболявания, предизвикани от други причинители. Дали системният лупус е индуциран от ултравиолетовите слънчевите лъчи, или от силикона е почти едно и също. Но когато знаем причината, се стараем да я елиминираме. На националната ни конференция, която е през октомври т.г. ще бъдат дискутирани много интересни казуси, свързани с пациенти, които развиват автоимунно медиирани заболявания, вследствие на лечение с различни противоракови медикаменти. Имаме три пациентки, които по време на адювантна терапия развиват еозинофилен фасциит, който много трудно се поддава на лечение. Разбира се противораковото лечение се спира.     

Трябва да отбележим, че в последните години ревматологията има изключително бързо развитие и много голям прогрес. Причините са няколко. Създадоха се класификационни критерии за ранна диагноза на бехтеревата болест, на ревматоидния артрит, на псориатичния  артрит. Фармаиндустрията създаде много ефикасни лекарствени продукти, които влияят на патогенезата на имуномедиираните заболявания и дават възможност да се постигне пълна ремисия или ниска болестна активност при тези пациенти. Друг фактор е изключително високата подготовка на ревматолозите.

- Доскоро няколко областни града в страната нямаха нито един ревматолог. Решен ли е вече проблемът?
- Частично е решен - преди бяха седем града, сега останаха четири.

Има ли интерес към специализации по ревматология. Тази специалност не е особено комерсиална и вероятно затова и интересът не голям.

Ревматологията е много интелигентна специалност и интересът към нея е значителен. Тя е амалгама от клиника, имунология, образна диагностика, локални манипулации, физикално лечение. Ревматолозите у нас са вече над 210 души. Само преди десетина дни  още 6-7 колеги взеха специалност. Проблем е, че разпределението на специалистите е неравномерно – в София са около 60 души, почти толкова са и в Пловдив. Това е половината от ревматолозите в България.

- Имал ли сте покана за работа в чужбина и не сте ли бил изкушен да приемете?
- Имал съм преди трийсетина години, дори имах известна нагласа да замина, но видях, че в България ми е добре. Човек когато полага достатъчно усилия може да постигне изключително много в България. Хората, които съм обучавал и на които съм помагал вече са много напред в медицината и в ревматологията и виждам, че усилията ми са дали резултати. Удовлетворен съм, че синовете ми предпочетоха да останат в България и постигнаха доста добро кариерно развитие. Ще се радвам, ако моите внуци направят същия избор. 

- А в политиката канили ли са ви?
- Не ми се говори на тази тема. Участвал съм в ранните години на промените, но нямам никакъв интерес в тази област.

- Разочарова ли ви политиката?
- Не бих казал. Просто ми харесва ревматологията, харесва ми да лекувам пациентите си и да помагам на по-младите колеги.

Нашият гост

Проф. Румен Стоилов е специалист ревматолог в София. Завършва МУ София през 1980 г. Притежава специалности по вътрешни болести и ревмокардиология. Професор в Катедрата по вътрешни болести, а по-късно в Катедрата по ревматология.

Специализация по ревматология, болница Кошен – Париж.

Председател на Българското дружество по ревматология, Председател на борда по ревматология към УС на БЛС, Главен координатор по специалност „Ревматология“ към МЗ.

От 1986 г. до 2023 г. работи в Клиниката по ревматология на УМБАЛ „Свети Иван Рилски“ ЕАД.
От октомври 2024 г. е Началник на клиниката по ревматология на УМБАЛ „Софиямед“.